《Scandinavian Journal of Caring Sciences》：Key Strategies for Improving Psychiatric Home-Based Care in Spain: A Modified Delphi Study
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**目的**：本研究旨在识别并优先排序改善西班牙加泰罗尼亚地区精神科居家护理计划——危机解决与居家治疗（CRHT）干预的关键策略。目标是将服务使用者、家庭照护者及医疗保健专业人员的观点纳入其中，以指导质量改进工作。
**方法**：采用改良德尔菲法，在先前参
**目的**：本研究旨在识别并优先排序改善西班牙加泰罗尼亚地区精神科居家护理计划——危机解决与居家治疗（CRHT）干预的关键策略。目标是将服务使用者、家庭照护者及医疗保健专业人员的观点纳入其中，以指导质量改进工作。
**方法**：采用改良德尔菲法，在先前参与CRHT计划定性评估的利益相关者中达成共识。专家小组包括130名参与者：31名CRHT服务使用者/照护者及99名医疗保健专业人员。通过三轮在线调查，参与者对18个预先确定的改进策略进行评分，涵盖三个维度：问题重要性、变革能动性和变革可行性。服务使用者和照护者仅评估问题重要性。同时收集并分析了开放性回答。
**结果**：第三轮达成共识，确定了五个优先策略：（1）CRHT转诊及资格标准培训，（2）标准化出院与连续性护理协议，（3）CRHT与转诊专业人员之间的反馈回路，（4）探视时间安排与沟通，以及（5）CRHT空位的可用性更新。这些领域在可行性和变革能动性方面评分最高，但在问题重要性方面并非必然。值得注意的是，参与初始定性阶段的同一批人员也参与了优先排序过程，确保了利益相关者意见的连续性和相关性。
**结论**：本研究展示了基于共识的协作方法在精神卫生保健质量改进中的价值。优先策略反映了改善CRHT服务的可行且可操作领域。将服务使用者、照护者和专业人员同时纳入评估与决策过程，增强了护理的相关性、以人为中心性及有效性。这些策略的实施正在进行中，并计划根据利益相关者反馈和持续评估进行进一步改进。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
精神科居家护理（psychiatric home-based care）作为住院治疗的一种替代方案，通过多学科团队每日家访，提供以人为中心的精神科干预和情境化危机管理。尽管去机构化政策推动了社区服务与家庭及社会环境的整合，但现有模型在适应精神健康问题患者复杂且独特的需要方面仍存在调整空间。关键问题包括：不同社区资源间的护理协调不足、专业人员缺乏专门培训、出院后护理连续性不一致、家访时间安排协调困难以及服务间沟通不畅。这些障碍限制了居家护理模式的质量和效果。为此，开展这项研究旨在通过结构化、参与式的方法，优先排序改善精神科居家护理计划（即危机解决与居家治疗，Crisis Resolution and Home Treatment，CRHT）的关键策略，整合服务使用者、家庭照护者及医疗保健专业人员的观点，以指导质量改进工作的实施。
**研究开展与结论**
研究人员在西班牙加泰罗尼亚的Parc Sanitari Sant Joan de Déu（PSSJD）精神健康网络内，依托其CRHT计划（覆盖巴塞罗那南部超过70万人口），采用改良德尔菲法进行共识优先排序。研究共纳入130名专家小组成员，包括31名CRHT服务使用者/照护者和99名医疗保健专业人员（来自社区精神卫生中心、日间医院、急性精神科病房、急诊科及CRHT团队）。三轮在线调查中，参与者对18个预先确定的改进策略在三个维度上进行评分：问题重要性（仅服务使用者和照护者评估）、变革能动性和变革可行性。通过比例加权平衡不同利益相关者群体在问题重要性维度上的影响。第三轮达成共识，确定五个优先策略：（1）CRHT转诊及资格标准培训，（2）标准化出院与连续性护理协议，（3）CRHT与转诊专业人员之间的反馈回路，（4）探视时间安排与沟通，以及（5）CRHT空位的可用性更新。这些策略在可行性和变革能动性上得分最高，尽管问题重要性得分并非最高。研究还发现，增加CRHT团队人员配置等策略虽问题重要性高，但因变革能动性和可行性低而未被优先考虑。结论强调了基于共识的协作方法在精神卫生保健质量改进中的价值，优先策略反映了可行且可操作的行动领域，且将服务使用者、照护者和专业人员纳入决策过程增强了护理的相关性、以人为中心性及有效性。该论文发表在《Scandinavian Journal of Caring Sciences》。
**主要技术方法**
本研究采用改良德尔菲法（modified Delphi method），通过三轮在线调查（2023年10月至12月）收集数据。专家小组包括先前参与CRHT计划定性评估的同一批利益相关者（样本队列来源：PSSJD精神健康网络下两个CRHT团队覆盖区域的服务使用者、照护者及转诊/CRHT专业人员）。调查中，参与者对18个预先确定的改进策略进行评分，使用5点李克特量表评估三个维度：问题重要性、变革能动性和变革可行性。服务使用者和照护者仅评估问题重要性。研究人员对问题重要性得分应用比例加权（权重=专业人员数/用户+照护者数），以平衡群体影响。每轮后汇总结果并反馈，促进迭代反思。共识定义为排名稳定性（第三轮达成）。开放性回答采用快速内容分组分析。
**研究结果**
**3.1 参与情况**：三轮调查中，服务使用者/照护者响应率逐轮下降（第一轮32%，n=10；第二轮19%，n=6；第三轮16%，n=5）；医疗保健专业人员响应率同样下降（第一轮27%，n=27；第二轮19%，n=19；第三轮10%，n=10）。图1展示了参与者流动及响应情况。
**3.2 在线共识**：第三轮达成共识，排名前五的改进策略整体得分在3.52至3.85之间（5分量表）。具体为：（1）CRHT转诊及资格标准培训（3.85分）；（2）标准化出院与连续性护理协议（3.83分）；（3）CRHT与转诊专业人员之间的反馈回路（3.72分）；（4）CRHT空位的可用性更新（3.52分）；（5）探视时间安排与沟通（3.52分）。表4显示了各维度得分及整体排名。图2展示了五个优先策略在三个维度上的得分对比。
**3.3 重要性与可行性**：加权后，问题重要性维度得分最高的是“标准化出院与连续性护理协议”。而“扩大CRHT团队人员配置”在问题重要性上排名第二，但变革能动性和可行性得分最低。五个优先策略在问题重要性上得分不高，但在变革能动性和可行性上得分较高，表明专家小组更倾向于选择可实现且可操作的改进措施。
**3.4 开放性回答**：第一轮中，一名服务使用者/照护者建议增加家访频率、改善访视依从性及出院后随访，这些意见被整合到“探视时间安排与沟通”和“标准化出院与连续性护理协议”策略中。专业人员提出五项建议，包括增加CRHT人员配置（特别是护理角色）、促进用户和家庭参与治疗决策、改善团队时间分配及提高CRHT服务认知度。人员配置受限因机构约束被注释，建议在后续阶段考虑。
**讨论与结论**
讨论部分指出，共识结果反映了利益相关者对改善危机护理和减少服务层级碎片化的共同期望。五个优先策略在变革能动性和可行性上的高得分表明，这些策略是短期内可实现的，而人员配置等高度重要但可行性低的策略需留待长期规划。转诊和资格条件培训是确保CRHT干预有效性的关键，尤其针对急诊精神科医师的高流动率。连续性护理应涵盖从入院评估到出院后随访的全过程，减少服务使用者在过渡期感受到的孤立感。专业人员间的清晰沟通（如CRHT与转诊服务之间的反馈）对协调护理至关重要。家访时间安排是尊重用户自主权和提高效率的可行改进点。研究局限性包括：未收集实际应答者的社会人口学数据；参与率较低且逐轮下降，专业人员可能因理解维度困难而流失；初始邀请来自上级可能促进早期参与但未维持后续投入。研究优势在于，这是首个专门针对精神科居家危机护理的质量改进项目中的专家共识优先排序，在线方法扩大了覆盖范围。实践意义在于，五个优先策略为立即行动提供了路线图，同时突出了需长期监测的资源约束问题。
**结论部分翻译**：采用改良德尔菲法进行的共识练习，使研究人员能够从CRHT服务所有利益相关者的角度，优先排序最相关且最可行的改进领域。该方法的一个关键附加价值是将服务使用者和照护者与专业人员共同纳入，确保经验性知识对决策过程做出有意义的贡献。这种包容性且结构化的方法增强了优先行动的相关性、以人为中心性和实际适用性。此外，研究结果指出了加强专业培训的方向，并提示了关于精神科居家护理改进优先事项如何随时间发展、实施和维持的进一步探究方向。通过整合这些多元视角，本研究为实施既符合情境又契合接受和提供护理者真实需求的改进措施提供了坚实基础。
