ESTRO关于非小细胞肺癌高剂量胸部再放疗的临床实践指南

《Radiotherapy and Oncology》：ESTRO clinical practice guideline on high-dose thoracic reirradiation for non-small cell lung cancer

　　摘要
目的：在高剂量胸部再次放疗在临床实践中的应用日益增多，其适用对象为非小细胞肺癌患者，涵盖从局部复发到特定转移性病变等多种情况。胸部再次放疗的目标包括实现长期局部控制、缓解症状以及潜在治愈。尽管该疗法的临床应用越来越广泛，但用于指导患者选择、治疗方案制定以及与系统治疗结合的高质量随机对照证据仍十分有限。本ESTRO临床实践指南旨在基于现有文献及专家共识，为非小细胞肺癌患者的高剂量胸部再次放疗提供专家共识建议。

材料与方法：该指南由一个国际性的跨学科专家团队制定，这些专家来自欧洲和北美，在胸部放射肿瘤学及再次放疗领域具有专长，包括放射肿瘤学、临床肿瘤学及医学物理方面的专家。通过改良的德尔菲共识法，针对预定的关键临床问题逐步形成并完善相关建议，这些问题涉及患者选择、诊断检查、靶区确定、剂量与分次照射、治疗计划与实施、累积剂量评估、与系统治疗的联合应用以及随访等内容。

结果：针对八个关键问题，共形成了42项共识建议。这些建议强调要谨慎选择患者、进行全面分期、结合既往治疗数据精确界定靶区，同时根据个体情况确定剂量与分次照射方案，在实现肿瘤控制的同时避免对风险器官造成过度损伤。高度适形的图像引导技术以及规范的累积剂量评估被认为是确保安全实施放疗的关键。由于相关证据有限，关于将再次放疗与系统治疗相结合的指导仍需进一步研究；同时，指南提出了标准化的随访策略，以便监测不良反应并评估疾病控制情况。

结论：本ESTRO指南提供了基于共识的建议，旨在为非小细胞肺癌患者的高剂量胸部再次放疗临床实践提供参考，同时补充现有那些涉及放疗技术、方法学及工作流程方面的共识文件。在缺乏可靠的前瞻性数据的情况下，这些建议有助于多学科团队做出决策，同时也指出了未来临床研究的重点方向。

引言
非小细胞肺癌仍是导致癌症相关死亡的主要原因之一[41]。放疗是多种综合治疗手段中的重要组成部分，既可用于早期及局部晚期疾病的治愈性治疗，也可用于少数转移性或进展性疾病的局部消融治疗[13]、[63]、[66]、[28]、[34]、[7]、[65]、[5]。随着现代高精度放疗技术与新型系统治疗的结合，患者的生存期有所延长，但局部及胸腔内转移复发仍然是常见的治疗失败模式[23]、[25]；Friedes等也提出了相关观点[71]、[24]、[2]。

在这种情况下，可用的治疗选择往往十分有限：第二线及后续系统的治疗效果通常不佳，而挽救性手术也往往难以实施。因此，再次放疗作为一种潜在的局部挽救性治疗手段已在临床实践中得到应用[68]、De [17]。虽然现代放疗技术在规划、实施及成像方面有了显著改进，能够更好地保护之前已接受过放疗的风险器官[9]，但胸部再次放疗仍可能存在严重的不良反应，尤其是当风险器官的累积剂量超过其耐受限度时[14]、[52]。目前尚缺乏关于胸部再次放疗的随机对照试验来指导患者选择和治疗计划制定，仅有少量前瞻性研究正在进行中[50]、[69]。

针对非小细胞肺癌患者的高剂量胸部再次放疗，共识指南旨在整合现有的零散且有限的证据，建立安全有效的标准化治疗标准。此前，国际专家共识以及美国镭学会的适当使用标准系统评价与指南已对非小细胞肺癌的胸部再次放疗进行了探讨[55]、[61]、[62]。此后又有一些新的研究成果出现，而本ESTRO临床实践指南则旨在基于现有证据和专家共识，为非小细胞肺癌患者的高剂量胸部再次放疗提供指导建议。指南涵盖的内容包括患者选择与诊断检查、靶区定义、剂量与分次照射、治疗计划与实施、与系统治疗的联合应用以及放疗后的随访。

鉴于目前缺乏足够的证据来制定胸部再次放疗的共识性剂量限制，读者可参考先前发布的ARS专家共识指南，其中提出了针对胸部风险器官的特定剂量限制标准[55]、[61]、[62]。

方法部分节选
本指南是通过改良的德尔菲共识法制定的，参与制定的共有25位国际专家，他们均为非小细胞肺癌胸部再次放疗领域的专家，由ESTRO指南委员会选定。专家的选择标准包括广泛的专科知识、丰富的临床经验以及在肺癌治疗方面的深厚学术造诣，涵盖多学科协作、放疗技术、影像学检查、挽救性治疗等方面。

关于关键问题与建议的讨论
本指南探讨了高剂量胸部再次放疗在非小细胞肺癌患者中的应用价值。由于目前缺乏直接比较再次放疗与其他治疗策略的随机试验，且单臂前瞻性研究数量有限，因此用于指导临床决策的证据基础较为薄弱且不够统一。在缺乏前瞻性或高质量回顾性证据的情况下，相关建议是通过结构化的德尔菲法制定的。

剂量与分次照射
KQ4：再次放疗的推荐剂量与分次照射方案是什么？
胸部再次放疗的剂量与分次照射选择应在实现长期局部肿瘤控制与避免对风险器官造成累积性损害之间取得平衡。专家小组强调，再次放疗应给予足够高的生物剂量，以实现有效的疾病控制，并防止因肿瘤局部进展而引发的症状。对于直径≤5厘米的周围型病灶，可采用立体定向体部放疗。

治疗计划与实施
KQ5：首选的治疗计划与实施方法是什么？
胸部再次放疗的治疗计划与实施核心目标是确保充分覆盖目标区域，同时尽量减少对之前已接受过放疗的正常组织的累积剂量。鉴于再次放疗过程中风险器官的耐受度较低，治疗技术应注重高几何精度与重复性。在制定再次放疗计划时，应仔细参考之前的治疗参数设置。

联合治疗
KQ7：如何将再次放疗与系统治疗相结合？
已有多项研究探讨了胸部再次放疗与系统治疗（主要是同步或序贯化疗）的联合应用，但这些研究大多为回顾性研究，且研究对象存在差异。目前尚无随机试验比较胸部再次放疗与系统治疗的效果，也没有对比单独再次放疗与联合系统治疗的研究结果[50]。在已发表的研究中，联合治疗方案……

随访
KQ8：建议采用何种随访方案？需要评估哪些内容？
高剂量胸部再次放疗可能导致严重的甚至致命的不良反应。建议由放射肿瘤科医生或临床肿瘤科医生进行定期随访，以便及时监测并处理与治疗相关的并发症（建议39，表6，证据质量：中等，建议强度：强）（C. B. Simone 2nd等人，2025年；[57]、[35]）。应尽早……

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资金声明
本项目未获得任何资助。

作者贡献声明
Nicolaus Andratschke：概念设计、数据整理、正式分析、研究实施、方法学设计、项目管理、监督、验证、初稿撰写、修订与编辑。Jonas Willmann：概念设计、数据整理、研究实施、方法学设计、验证、初稿撰写、修订与编辑。Edy Ippolito：概念设计、研究实施、方法学设计、验证、初稿撰写、修订与编辑。Carlo Greco：……

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致谢
作者感谢审稿人Fiona McDonald、Corinne Faivre-Finn和Antonin Levy在指南审阅过程中所付出的宝贵时间、提出的深刻见解以及建设性反馈。

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瑞士苏黎世大学苏黎世大学医院放射肿瘤科