《Resuscitation Plus》：Implementation of Locally Processed Neuron-Specific Enolase Is Associated with Improved Guideline-Concordant Neuroprognostication After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Retrospective Before-and-After Study
编辑推荐：
摘要
背景：对于院外心脏骤停（OHCA）后昏迷的幸存者，准确的神经预后评估能够促进共同决策，避免过早或不必要地延迟撤除生命维持治疗（WLST）。指南推荐采用多模式方法，要求至少具备两个独立的预后不良标准，其中神经元特异性烯醇化酶（NSE）是目前主要认可的血
摘要
背景：对于院外心脏骤停（OHCA）后昏迷的幸存者，准确的神经预后评估能够促进共同决策，避免过早或不必要地延迟撤除生命维持治疗（WLST）。指南推荐采用多模式方法，要求至少具备两个独立的预后不良标准，其中神经元特异性烯醇化酶（NSE）是目前主要认可的血清生物标志物。NSE并未被一致使用，且指南依从性在国际上仍存在差异。
目的：评估本地处理的NSE是否改善了OHCA后指南一致的神经预后评估及决策时间线。
方法：在澳大利亚一家四级重症监护病房（ICU）开展了一项单中心回顾性前后对照研究，比较了对照组（2022年1月至2024年7月）和干预组（2024年8月至2026年3月）的数据。共纳入69名因神经系统原因在OHCA后接受撤除生命维持治疗的昏迷成人。主要结局是指南一致的神经预后评估（≥2个多模式预后不良标准）。次要结局是临床判断为不良神经预后的时间以及向家属告知预后的时间。
结果：指南一致的神经预后评估从35.9%（14/39）增加到63.3%（19/30），绝对增加了27.4%（p = 0.030）。累积和（CUSUM）分析显示在整个干预期间持续改善。临床判断为不良神经预后的时间（87.0 对 88.4 小时，p = 0.66）以及向家属告知预后的时间（91.6 对 92.4 小时，p = 0.69）未发生变化。
结论：本地处理的NSE的实施与指南一致的多模式神经预后评估的统计学显著增加相关。决策时间线未发生变化，这与预后评估受诊断可用性之外的人为和系统因素影响一致。NSE的可用性与更早撤除生命维持治疗无关。
**论文解读：本地处理NSE改善院外心脏骤停后神经预后评估的指南依从性**
**研究背景与问题**
院外心脏骤停（OHCA）是危重症的主要原因，国际存活出院率仅为8%-12%。对于自主循环恢复（ROSC）后仍昏迷的患者，预后不确定性给临床医生和家属带来巨大挑战。准确及时的神经预后评估能够促进知情共同决策，避免过早撤除生命维持治疗（WLST）或不必要地延长重症监护。欧洲复苏委员会（ERC）与欧洲重症监护医学会（ESICM）指南推荐多模式预后评估方法：在ROSC后≥72小时，需具备至少两个独立的预后不良标准，包括瞳孔反射和角膜反射消失、高度恶性脑电图（EEG）模式、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平升高（>60 μg/L）、体感诱发电位（SSEP）双侧N20波缺失、72小时内肌阵挛状态、以及神经影像学（CT/MRI）弥漫性缺氧改变。这些标准在多项研究中被前瞻性验证，假阳性率接近零。然而，实际应用中指南依从性仍存在差异：许多ICU无法及时获得EEG和SSEP，NSE虽然作为神经元损伤的生物标志物得到验证，但因需要特殊处理且周转时间较长（原本用于门诊神经内分泌肿瘤监测），许多医院无法及时获取。国际研究显示神经预后评估实践常偏离指南建议，导致假阳性诊断或WLST不必要延迟。为改善这一状况，澳大利亚一家四级都市ICU于2024年8月实施本地处理的NSE，周转时间缩短至2小时，并辅以结构化教育策略。
**研究目的与意义**
本研究旨在评估本地处理NSE的实施是否提高了基于指南的多模式神经预后评估的依从性，并影响决策时间线。主要结局为指南一致的神经预后评估（定义为支持WLST决定的≥2个ERC-ESICM预后不良标准）。次要结局为从ICU入院（ROSC后）到临床判断不良神经预后的时间，以及到向家属告知预后的时间。该研究发表在《Resuscitation Plus》。
**关键技术方法**
本研究采用单中心回顾性前后对照设计，于澳大利亚私立四级都市ICU进行。纳入2022年1月至2026年3月期间因神经系统原因在OHCA后接受WLST的69名昏迷成人患者，分为实施前组（2022年1月–2024年7月，n=39）和实施后组（2024年8月–2026年3月，n=30）。干预措施为：从2024年8月起，提供本地实验室处理的NSE，目标周转时间2小时；通过电子邮件沟通、临床治理会议和教学培训推广使用，并借助变革倡导者（顾问和实习医生）进行实用框架引导，但不强制要求使用。数据收集包括人口统计学、心脏骤停相关变量、神经预后评估变量（格拉斯哥昏迷量表GCS运动评分、瞳孔和角膜反射、肌阵挛状态、EEG、SSEP、NSE在48小时和/或72小时、CT/MRI发现）。EEG根据美国临床神经生理学会（ACNS）标准化重症监护EEG术语报告，高度恶性EEG定义为抑制背景（伴或不伴周期性放电）或爆发抑制。临床检查标准以临床判断不良神经预后前最后一次记录的神经检查为准，且需在指南指定时间点或之后。主要结局和次要结局采用Fisher精确检验和Mann-Whitney U检验进行组间比较，并使用累积和（CUSUM）控制图可视化过程变化。
**研究结果**
**队列特征**
共筛选472例心脏骤停ICU入院，其中321例为OHCA，最终69例因神经系统原因接受WLST并纳入分析（实施前39例，实施后30例）。基线特征总体可比，但实施后组男性比例更高（90.0%对61.5%），初始可电击心律比例更高（46.7%对25.6%）。中位APACHE III评分分别为108和110，ICU住院时间分别为4.6天和4.8天，住院死亡率接近100%（68/69）。
**NSE实施与采用**
NSE实施后，30例患者中有28例（93.3%）在48-72小时内获得至少一次NSE样本，其中26例（92.9%）NSE超过ERC-ESICM阈值60 μg/L。7例NSE升高的患者未达到指南一致预后评估标准，因为缺乏第二个独立的预后不良标准。实施前仅3例（7.7%）测量了NSE（在试剂清洗和验证期间）。
**主要结局：指南一致的神经预后评估**
指南一致的神经预后评估比例从实施前的35.9%（14/39）增加到实施后的63.3%（19/30），绝对增加27.4%（Fisher精确检验p=0.030）。CUSUM分析显示，实施后CUSUM轨迹持续上升，并在观察期结束时达到上±2 SD控制限，表明过程绩效持续改善。
**次要结局**
临床判断不良神经预后的中位时间：实施前87.0小时（IQR 71.8–111.9），实施后88.4小时（IQR 73.6–107.4），差异无统计学意义（Mann-Whitney U检验p=0.66）。向家属告知预后的中位时间：实施前91.6小时（IQR 74.3–117.3），实施后92.4小时（IQR 80.4–108.3），p=0.69。两个时间分布均呈右偏态。
**成本背景**
NSE单次检测机构单位成本为21.60澳元，远低于EEG（188.15澳元）、CT脑（378.50澳元）和MRI脑（569.63澳元）。
**讨论与结论**
**主要发现**：本研究发现，本地处理NSE的引入与指南一致神经预后评估的统计学显著增加相关（35.9%至63.3%），CUSUM分析显示持续改善。但决策时间线（中位87–92小时）未发生变化。
**为何诊断可及性重要**：诊断可及性是神经预后评估指南依从性的可改变障碍。NSE提供客观、定量的神经元损伤证据，补充临床检查、神经生理学和神经影像学，且快速可用。实施前，大多数患者仅凭少于两个阳性标准进行预后评估（常仅依赖临床检查或非确认性影像/电生理）；实施后，大多数患者达到ERC-ESICM指南一致标准。改善指南依从性可能降低在预后不确定患者中过早撤除治疗的风险。
**为何决策时间线未改变**：决策时间线稳定反映了预后评估不仅是诊断过程，更是沟通和人际过程。临床谨慎和情感复杂性常延迟关于不良预后和撤除器官支持的讨论，即使预后证据已存在。临床医生需达成共识，家属需处理毁灭性信息，讨论需适时进行。这些因素受人为和组织动态影响，而非仅诊断确定性。中位87–92小时符合国际推荐（ROSC后≥72小时开始正式预后评估）。值得注意的是，NSE在48小时可用并未与撤回不成熟预后评估相关。
**研究结论**：在这项为期四年的回顾性队列研究中，澳大利亚四级ICU实施本地处理的NSE与OHCA后指南一致的多模式神经预后评估的统计学显著增加相关（从35.9%增至63.3%，p=0.030）。决策时间线保持稳定，这与预后评估受诊断可用性之外的人为和系统因素影响一致。
