《Seminars in Vascular Surgery》：Total Arch Replacement with TBE – Double TBE or Zone 0 TBE with Debranching, Other Methods – What is the Safest Approach: Data and Techniques
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开放式弓部修复术（open arch repair）仍然是治疗主动脉弓部病变（aortic arch pathology）的金标准。然而，在欧洲以及美国开展的医师发起的研究器械豁免（IDE）试验中，完全血管内主动脉弓修复术（complete endovascu
开放式弓部修复术（open arch repair）仍然是治疗主动脉弓部病变（aortic arch pathology）的金标准。然而，在欧洲以及美国开展的医师发起的研究器械豁免（IDE）试验中，完全血管内主动脉弓修复术（complete endovascular aortic arch repair）已取得了优异的结果。由于这些定制化移植物（customized grafts）不易获得，混合技术（hybrid techniques）应运而生用于治疗主动脉弓部病变。结合颈部去分支（cervical debranching）和使用Gore胸部分支内支架（TBE）的混合技术，使得能够使用商业可得的支架移植物（endografts）以更小的侵入性手段修复主动脉弓部病变，从而降低发病率和死亡率。本文描述了利用Gore TBE平台的混合方法。
引言：Gore胸部分支内支架（TBE）是首个获得FDA批准的单分支装置，用于治疗胸主动脉病变。该装置于2022年5月获批用于Zone 2着陆，随后于2025年4月获批用于Zone 0/1着陆。其可用性为近端降胸主动脉疾病及弓部病变提供了额外的治疗选择。开放弓部手术仍是主动脉弓修复的金标准，但需要暂停脑部血流并处理病变弓部，导致围手术期卒中和死亡风险不容忽视，尽管脑保护策略不断改进且高容量中心结果改善，但并发症仍显著。近期荟萃分析显示开放弓部修复的围手术期卒中和死亡率分别为5.71%和10.39%，系统性综述报告致残性卒中率为6.0%，手术死亡率为8.1%。因此，对于因再次手术或心脏禁忌症而不适合开放手术的患者，单分支胸主动脉支架扩大了治疗选择。
Zone 0 TBE：Zone 0胸部分支内支架允许保留无名动脉，但需保留弓部其他血管（通常为左颈总动脉和左锁骨下动脉）的血流。采用混合方法，通过右颈总动脉-左颈总动脉架桥及左颈总动脉-左锁骨下动脉架桥进行颅外解剖旁路，并结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉近端。随后进行TBE手术，可选择是否对左锁骨下动脉进行弹簧圈栓塞。最常见的颅外解剖旁路变异为右颈总动脉-左锁骨下动脉架桥，并将左颈总动脉再植于架桥移植物上，因其仅需三处吻合，且仅涉及一处吻合导致左脑缺血。该混合方法依赖于颈部旁路，其优势在于距离短且通畅率极佳。近期单中心201例患者行颈部去分支手术，平均随访15±17个月，一期通畅率为98.1%，二期通畅率为100%，围手术期死亡率为7.6%，卒中率为4.3%，多数患者（92.4%）在TEVAR之前或同期行去分支。分期混合手术的围手术期死亡率显著低于单期手术（4.9% vs 15.0%，p=0.018），提示将旁路与血管内主动脉修复分开可增强混合弓部手术的获益。由于需将架桥移植物穿越中线，其常经咽后走行，已有相关并发症报道。涤纶移植物与带环PTFE均有使用；虽有人主张使用带环PTFE以获得更好支撑从而理论上提高通畅率，但缺乏文献支持，且环的存在可能增加食管压迫和侵蚀风险。已报道吞咽困难，可通过确保移植物在环状软骨下方走行来减轻压迫。最严重病例出现食管侵蚀。部分作者主张皮下隧道移植物以避免咽后走行，但若未来需行气管切开或前颈切口/手术，则会引发问题。这些事件的发生率难以确定，因文献报道不一。为避免咽后区域使用人工移植物，描述了左颈总动脉-右颈总动脉转位技术，随后需行左颈总动脉-左锁骨下动脉架桥以完成去分支。在报告Gore TBE用于Zone 0/1三年结果的多中心可行性研究中，去分支手术后未报告重大不良事件，30天内无死亡、无内漏，侧支通畅率为100%，有2/9例手术相关卒中，其中一例48小时内缓解，另一例术后231天出现卒中，被认为与装置无关。3年时，分支通畅率100%，无再干预或动脉瘤增大。在Gore TBE关键研究的多中心报告中，评估了77例接受Zone 0/1 TBE患者的30天结果，技术成功率为94.8%，病变相关死亡率为3.9%，致残性卒中率为7.8%，30天再干预率为5.2%。所有卒中均为缺血性，发生在手术当天。6例致残性卒中患者中，3例在一个月内死亡；存活卒中的患者1个月改良Rankin评分（mRS）分别为3（2例）和4（1例）。新发夹层见于6.5%的患者，I型或III型内漏见于6.0%的患者，无主动脉破裂或脊髓缺血事件。基于这些结果，对于有通畅颈动脉血管且解剖条件适合、但开放手术风险高的患者，Zone 0 TBE联合颈部去分支是一种合理的方法。
双TBE：TBE最初被描述为在弓部单独使用，但后来提出了双TBE配置用于治疗主动脉弓部病变。南加州大学（USC）团队首次报告了2例患者，在Zone 2 TBE后出现IA型内漏，使用额外TBE进行治疗。具体而言，已接受Zone 2 TBE的患者首先行左锁骨下动脉-左颈总动脉架桥以进一步去分支弓部，左颈总动脉吻合采用端端方式，因近端需结扎以防内漏。血管内操作包括经股动脉入路导管插入左锁骨下动脉口，并置入10cm长的Viabahn支架移植物以延伸左锁骨下动脉的现有内分支口。随后将Zone 0 Gore TBE置于主动脉组件的硬导丝上，并通过侧支组件的右臂导丝放置并释放。Viabahn支架在适当重叠内分支口后释放，向远端延伸至新的Zone 0 TBE移植物外1cm，有效形成两个TBE移植物之间的三明治结构。无名动脉侧支支架按常规标准方式释放。该系列中2例患者恢复顺利，旁路通畅，CTA随访2个月和3个月无内漏，显示该技术在处理不适合开放手术患者先前Gore TBE后IA型内漏方面的前景。该技术的优势在于仅需一次去分支手术（左锁骨下动脉-颈总动脉架桥），避免了上述颈总动脉-颈总动脉架桥的顾虑。作者指出，由于无名动脉与左锁骨下动脉之间的固有距离有限，且胸部分支支架装置标准长度为15cm，需使用左锁骨下动脉的潜望镜技术以保留左锁骨下动脉血流。目前尚不清楚逆行潜望镜分支进入左锁骨下动脉的长期后果，以及该配置为左颈总动脉提供流入的后果，有待进一步研究。作者将两名患者置于双联抗血小板治疗以增强通畅，这似乎是合理的。成本考虑相关，可能限制该技术在部分中心使用。由于这些限制，作者将其主要作为紧急情况下的挽救技术，而非用于治疗新发主动脉弓部病变。但重要的是，该技术已被描述并可作为初始弓部修复策略安全实施。
医师改良的“开窗”Gore胸部分支内支架（TBE）用于Zone 0混合弓部修复：Pontikis等人最近描述了另一种利用Gore TBE进行完全弓部修复的技术。在该病例系列中，首先通过左颈总动脉转位至左锁骨下动脉进行左颈总动脉去分支。然后对Gore TBE进行改良，为左锁骨下动脉创建一个10mm加强开窗。左锁骨下动脉开窗使用4F JR4导管预导管插入。在TBE手术中，将0.018英寸导丝从右臂引出至腹股沟，并穿过TBE内口。装置推进并定位在弓部，使用JR4导管和滑线选择性导管插入左锁骨下动脉，然后交换为硬导丝。完全释放改良TBE装置，然后释放TBE侧支支架，最后在左锁骨下动脉中释放球囊扩张支架。共6例患者接受Gore开窗TBE，无院内死亡或卒中，有一例膈神经损伤，30天后恢复。术后影像未发现内漏。作者指出，单内分支装置与预导管插入的左锁骨下动脉开窗的旋转宽容度将弓部修复的复杂性降低为从无名动脉到左锁骨下动脉的单一距离测量。左锁骨下动脉的导管插入发生在装置释放之前，因此脑缺血时间极短。对于有医师改良支架移植物经验者，这是另一种通过单侧颈部去分支手术提供完全弓部修复的方法，再次减轻了跨越中线去分支手术的风险，且发病率和死亡率似乎较低。与任何医师改良支架移植物技术一样，对装置标签外改良的耐久性仍存在担忧，需要更长的随访来评估该技术的持续有效性。
结论：Gore胸部分支内支架在治疗主动脉弓部病变中的应用日益广泛。颈部去分支在这些单分支手术中发挥核心作用，其旁路通畅率极高，且围手术期并发症率可接受，使这些混合手术成为解剖条件合适、但开放手术风险高的患者的合理选择。双TBE方法虽为处理先前Zone 2 Gore TBE后IA型内漏提供了优雅的解决方案，但在广泛用于新发弓部病变之前，需进一步评估其长期结果。此外，开窗TBE技术需要进一步随访，以明确其在包括Zone 0 TBE、其他单分支解决方案（如Nexus主动脉弓移植物）或完全开窗和分支解决方案中的位置。
