当代临床实践中的无症状心房颤动：来自REGUEIFA注册研究的启示

《Medical Sciences》：Asymptomatic Atrial Fibrillation in Contemporary Clinical Practice: Insights from the REGUEIFA Registry

　　

背景：无症状心房颤动（AF）占确诊AF病例的很大比例；然而，其预后意义仍存在争议。本研究旨在比较当代真实世界注册研究中无症状与有症状AF患者的临床特征、治疗策略和结局。方法：这项观察性亚分析纳入来自前瞻性多中心REGUEIFA注册研究的997例患者，随访2年。患者若基线欧洲心律协会（EHRA）评分为Ⅰ级，则归类为无症状。分析临床特征、治疗策略以及包括心血管死亡、卒中、大出血或心衰恶化在内的复合终点发生率。结果：总体而言，33.7%的患者无症状。与有症状患者相比，无症状患者的心衰、高血压和心肌病患病率较低，CHA₂DS₂-VASc评分较低，左心室射血分数保留的比例较高。无症状患者较少采用节律控制策略（58.33% vs. 65.96%；p = 0.018），尽管治疗后心律失常复发率相似（p = 0.490）。无症状患者的复合终点发生率较低（8.39 [6.53–10.78] vs. 12.12 [10.43–14.09] 每100人年；p = 0.013），主要驱动因素为较低的心血管死亡率。在卒中、大出血、心衰恶化或全因死亡率方面未观察到显著差异。在调整临床相关协变量的多变量分析中，有症状患者表现出更高的复合终点发生率。结论：在这个当代真实世界注册研究中，无症状AF患者的心血管合并症负担和心血管死亡率低于有症状患者，而卒中、心衰恶化、大出血和心律失常复发率相似。这些发现表明，预后主要受基线合并症负担影响，症状状态本身的独立贡献虽然具有统计学意义，但似乎较小，且鉴于观察性设计应谨慎解释。

心房颤动（AF）是临床最常见的心律失常，全球患病率持续上升，尤其在老年人群中。以往研究显示，约27%–40%的AF患者在诊断时无症状，但无症状AF的预后意义长期存在争议。部分研究认为无症状AF病情更良性，而另一些研究则提示其可能掩盖器质性心脏病或进展性病程，导致不良结局。由于多数临床试验主要纳入有症状患者，现有指南对无症状AF的管理缺乏明确指导，尤其在节律控制策略的应用时机和随访强度方面。为此，研究人员利用REGUEIFA注册研究（西班牙多中心前瞻性队列）开展亚分析，旨在比较无症状（EHRA Ⅰ级）与有症状（EHRA Ⅱ–Ⅳ级）AF患者的临床特征、治疗策略及2年随访期间的事件发生率，以阐明无症状AF的预后特征并优化临床管理。该论文发表在《Medical Sciences》。

研究人员开展的研究基于REGUEIFA注册研究，共纳入997例AF患者（平均年龄67.6岁，女性32.2%），按基线EHRA评分分为无症状组（336例，33.7%）和有症状组（661例，66.3%）。主要关键方法包括：采用Kaplan–Meier法估算无事件生存率，log-rank检验比较组间差异；多变量Cox比例风险回归模型评估症状状态与复合终点（心血管死亡、缺血性卒中、大出血或心衰恶化）的关联，调整性别、高血压、心肌病、CHA₂DS₂-VASc评分及左心室射血分数≤40%等协变量；使用Poisson分布二次近似计算每100人年的事件发生率及其95%置信区间。所有分析均基于STATA 15.1完成，样本来源为西班牙多中心心脏病门诊队列。

**3.1 研究人群**：通过描述性统计分析发现，无症状组女性比例较低（26.79% vs. 34.95%，p=0.009），且心衰（10.12% vs. 17.25%）、心肌病（4.46% vs. 9.53%）和高血压（54.46% vs. 66.41%）患病率均低于有症状组，CHA₂DS₂-VASc评分更低（2.17±1.57 vs. 2.46±1.51，p=0.003），左心室射血分数保留比例更高（85.58% vs. 75.32%，p=0.003）。无症状组永久性AF比例更高（31.55% vs. 26.93%），首次诊断AF比例也更高（44.35% vs. 34.49%）。

**3.2 AF亚型与症状的演变**：随访期间，无症状患者比例从基线33.70%升至1年61.46%和2年66.97%，表明症状状态具有动态变化性。两组间AF亚型转换比例无显著差异（30.80% vs. 37.52%，p=0.072）。

**3.3 生活质量**：通过EQ-5D问卷评估，无症状组在活动能力、日常活动、疼痛/不适及焦虑/抑郁维度的问题发生率均显著低于有症状组，提示无症状AF患者生活质量更优。

**3.4 主要终点**：中位随访2.08年，无症状组复合终点发生率显著低于有症状组（8.39 vs. 12.12 每100人年，p=0.013），无事件生存率更高（log-rank p=0.001）。多变量Cox回归显示，有症状状态与复合终点独立相关（HR 1.40，95% CI 1.02–1.91，p=0.036）。

**3.5 次要终点**：有症状组心血管死亡率显著高于无症状组（2.14 vs. 0.69 每100人年，p=0.013），但全因死亡、卒中、大出血和心衰恶化发生率及无事件生存率在两组间无显著差异。

**3.6 AF的治疗管理**：有症状患者更常接受节律控制策略（65.96% vs. 58.33%，p=0.018），包括电复律（26.63% vs. 19.35%）、导管消融（22.24% vs. 5.95%）和抗心律失常药物（45.08% vs. 26.49%），同时更常使用β受体阻滞剂和利尿剂，反映更积极的管理策略。

**3.7 AF复发**：在接受节律控制治疗的患者中，无症状与有症状组的AF复发率无显著差异（46.71% vs. 43.42%，p=0.490），无颤动/房扑生存率亦无差异（p=0.430）。

讨论部分指出，无症状患者预后较好主要源于更低的基线合并症负担，而非症状缺失本身。尽管有症状状态与复合终点独立相关，但效应量较小，且观察性设计无法排除混杂。无症状患者节律控制使用率较低，但复发率与有症状组相似，提示症状状态不应作为选择节律控制的唯一依据。研究结论翻译如下：在当代真实世界注册研究中，无症状心房颤动患者的心血管合并症负担和心血管死亡率低于有症状患者，而卒中、心衰恶化、大出血和心律失常复发率相似。这些发现表明，预后差异可能更多受基线心血管风险特征和合并症负担影响，而非单纯症状状态。因此，无症状AF不应被视为低风险状态，管理策略应基于整体心血管风险评估，超越症状负担本身。有症状状态与不良结局的独立关联虽然具有统计学意义，但程度较小，鉴于观察性设计和潜在残余混杂，应谨慎解释。