射血分数降低的心力衰竭患者基线钾异常的预后影响：一项真实世界队列研究

《Medical Sciences》：Prognostic Impact of Baseline Potassium Abnormalities in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: A Real-World Cohort Study

　　

摘要：引言：血清钾异常在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中是一个常见问题，限制了有预后获益的疗法的使用。本研究的主要目的是根据基线钾水平描述HFrEF人群的特征，并评估其对中远期预后的影响。方法：研究人员在本中心开展了一项回顾性研究，纳入连续招募的HFrEF患者队列。根据基线血清钾水平将患者分为：第1组（<3.5 mEq/L）、第2组（3.5–5.0 mEq/L）和第3组（>5.0 mEq/L）。以心力衰竭（HF）再入院、HF死亡率和全因死亡率评估预后影响。结果：共分析了409例患者。中位年龄69岁[四分位距（IQR）59–77]，男性患者占多数（74.1%）。低钾血症患者26例（6.36%），正常钾血症患者365例（89.24%），高钾血症患者18例（4.4%）。第1组糖尿病患病率更高（69.2% vs. 47.4% vs. 33.4%；p = 0.043），且既往≥2次HF入院比例更高（25% vs. 10.5% vs. 0%；p = 0.008）。在超声心动图参数、充血标志物或HFrEF治疗方面未观察到差异。中位随访60个月后，各组在HF再入院率、HF死亡率和全因死亡率方面未发现显著差异。结论：低钾血症患者糖尿病患病率更高，既往HF入院次数更多。在本研究人群中，各组在有预后获益的疗法使用或HF再入院和死亡率结局方面未观察到差异。

**论文解读：射血分数降低的心力衰竭患者基线钾异常的预后影响——一项真实世界队列研究**

**研究背景与问题**

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者常伴有血清钾异常，这是临床管理中一个重要且常见的问题。约18%的慢性心力衰竭患者存在钾紊乱，且高达45%的患者在病程中会出现此类异常。钾异常不仅源于心力衰竭（HF）本身的病理生理机制，还受到合并症（如慢性肾脏病（CKD）和糖尿病（DM））、利尿剂及疾病修饰疗法（如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等）的影响。此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可降低严重高钾血症风险，而血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）则与较低的高钾血症发生率相关。钾异常的临床意义在于其可能限制具有既定预后获益的疗法（如RAAS抑制剂和MRA）的使用，并可能与不良结局（尤其是致命性心律失常事件）相关。既往研究表明，HF患者死亡率与血清钾水平呈U型关系，但最佳钾范围在不同研究中存在差异，且比常规临床参考范围更窄。然而，现有证据多来自临床试验，关于真实世界HFrEF队列中基线钾异常对中远期预后的影响信息有限。此外，钾异常与不良预后之间的因果关系尚不明确，低钾血症与长期不良结局相关，而高钾血症与短期不良预后相关，但两者与HF再入院的关系尚未得到一致证实。因此，本研究旨在评估真实世界HFrEF队列中基线血清钾水平对HF再入院、HF死亡和全因死亡的中远期预后影响，并分析不同钾水平患者的临床特征、神经激素阻断疗法优化情况及其对心室重构的影响。该论文发表在《Medical Sciences》。

**主要技术方法**

研究人员采用单中心、回顾性、纵向、观察性研究设计，纳入2018年1月至2020年9月期间在本中心连续就诊的409例HFrEF患者，来源包括住院和门诊心衰专科。根据基线血清钾水平将患者分为三组：低钾血症组（K⁺ < 3.5 mEq/L）、正常钾血症组（K⁺ 3.5–5.0 mEq/L）和高钾血症组（K⁺ > 5.0 mEq/L）。主要结局指标为HF再入院、HF死亡和全因死亡。采用Kaplan-Meier生存分析及log-rank检验比较组间事件发生率，并用多变量logistic回归模型识别独立预测因素。统计软件为IBM SPSS 25.0和R 4.5.1。

**研究结果**

**3.1 基线特征和合并症**：共409例患者，中位年龄69岁，男性占74.1%。低钾血症组26例（6.36%），正常钾血症组365例（89.24%），高钾血症组18例（4.4%）。低钾血症组糖尿病患病率显著更高（69.2% vs. 47.4% vs. 33.3%；p = 0.043），且既往≥2次HF入院比例更高（25% vs. 10.5% vs. 0%；p = 0.008）。其他基线特征（年龄、性别、心衰病因、功能分级等）无显著差异。

**3.2 心电图参数**：各组宽QRS波发生率无差异，但低钾血症组完全性左束支传导阻滞（LBBB）比例更高（46.2% vs. 32.0% vs. 30.8%；p < 0.001），且随访结束时仍存在差异。

**3.3 实验室参数**：基线血清肌酐、血红蛋白、电解质及充血生物标志物（NT-proBNP和CA125）在各组间无差异。随访结束时，低钾血症组83.3%恢复至正常钾水平，高钾血症组83.3%恢复至正常钾水平，但各组间最终钾水平无显著差异。

**3.4 超声心动图参数**：基线左心室射血分数（LVEF）及重构参数在各组间无差异。随访结束时，各组LVEF均有所改善，但仅正常钾血症组在严重二尖瓣反流方面有显著下降（10.9% vs. 6.1%；p = 0.03）。

**3.5 HFrEF治疗的优化**：基线时各组指南指导的药物治疗（GDMT）使用率无差异。随访结束时，整体队列中ARNI、SGLT2i、心脏植入式电子设备（CRT和ICD）及经导管二尖瓣修复使用率显著增加，β受体阻滞剂和袢利尿剂使用率下降。低钾血症组在随访结束时袢利尿剂使用比例显著高于其他组（96.2% vs. 70.4% vs. 61.1%；p = 0.011）。仅正常钾血症组在ARNI、β受体阻滞剂和MRA的高剂量使用比例上有显著增加。

**3.6 预后影响：HF再入院和死亡率**：中位随访60个月，各组在HF再入院率（46% vs. 42.9% vs. 38.1%；p = 0.517）、HF死亡率（31.2% vs. 30.4% vs. 27.4%；p = 0.540）和全因死亡率（41.6% vs. 40.9% vs. 31.4%；p = 0.301）方面均无显著差异。按基线钾水平四分位数分层后，同样无差异。死亡原因和再入院原因分布亦无组间差异。

**3.7 HF再入院和全因死亡的独立预测因素**：多变量分析显示，CKD（OR 2.84）、既往≥2次HF入院（OR 4.64）和贫血（OR 2.13）是HF再入院的独立预测因素；年龄（OR 1.03）、CKD（OR 2.10）、既往≥2次HF入院（OR 4.69）和贫血（OR 3.06）是全因死亡的独立预测因素。基线血清钾水平并非HF再入院或全因死亡的独立预测因素。

**讨论与结论**

研究人员在讨论中指出，本队列中钾异常患病率为10.8%，低于既往临床试验，可能归因于钾阈值差异、SGLT2i的使用以及门诊患者为主。低钾血症患者糖尿病患病率较高可能与胰岛素治疗及更严重的疾病状态相关，且既往住院次数多是独立预测因素。尽管低钾血症组临床特征更差，但各组在GDMT优化、LVEF改善及心室重构方面无显著差异。基线钾异常与HF再入院、HF死亡和全因死亡无独立关联，提示钾异常可能仅为疾病严重程度的标志而非因果因素。研究局限性包括单中心回顾性设计、钾异常患者数量少导致统计效能不足、缺乏中间钾波动数据、SGLT2i使用率低及未使用新型钾结合剂。结论翻译如下：在本研究队列中，基线低钾血症的HFrEF患者糖尿病患病率更高，既往HF入院比例更高。然而，在左心室射血分数（LVEF）改善、心室重构或有预后获益的治疗优化方面未观察到差异。基线钾异常似乎与HF再入院、HF死亡和全因死亡的不良预后无关。这些发现需要在未来更大样本量的前瞻性研究中得到证实。