《Cancers》：PET Imaging in Vulvar Cancer: A Literature Review of the Current Evidence and Clinical Applications
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外阴癌是一种罕见的妇科恶性肿瘤，具有双峰年龄分布，主要影响老年女性，同时在年轻人群中显示出与HPV（人乳头瘤病毒）相关的发病率增加。准确的分期对于个体化治疗策略以优化预后并最小化发病率至关重要。正电子发射断层扫描（PET）已成为肿瘤学中一种重要的影像学模态；然
外阴癌是一种罕见的妇科恶性肿瘤，具有双峰年龄分布，主要影响老年女性，同时在年轻人群中显示出与HPV（人乳头瘤病毒）相关的发病率增加。准确的分期对于个体化治疗策略以优化预后并最小化发病率至关重要。正电子发射断层扫描（PET）已成为肿瘤学中一种重要的影像学模态；然而，鉴于有限的前瞻性证据，其在外阴癌中的确切作用需要批判性评估。本综述基于迄今发表的文献，关注18F-FDG PET/CT在外阴癌中的作用。当前证据表明，PET/CT对原发性肿瘤检测具有高灵敏度，并且在局部晚期疾病中对于淋巴结和远处分期特别有价值，可能显著影响治疗方案。然而，其有限的空间分辨率无法检测微转移，并且不能替代前哨淋巴结活检用于腹股沟分期。PET/CT还通过改善靶区勾画对放疗计划有所贡献，并显示出在检测复发方面的实用性，尽管假阳性仍是一个限制。MRI（磁共振成像）在局部分期上仍更优，支持多模态成像的互补方法。新兴示踪剂，包括成纤维细胞活化蛋白抑制剂（FAPI），以及基于人工智能的影像组学，代表了有前景但仍处于研究中的方向。总之，18F-FDG PET/CT是外阴癌的有用辅助手段，尤其适用于晚期疾病，但由于支持证据有限，其解读应整合在多模态框架内。
论文主体部分总结如下：
**1. 引言**
外阴癌是一种罕见的妇科恶性肿瘤，具有双峰年龄分布，主要影响老年女性，且HPV（人乳头瘤病毒）相关肿瘤在年轻女性中发病率增加。影像学检查对分期和治疗计划至关重要：MRI（磁共振成像）在评估局部肿瘤侵犯范围方面更优，而18F-FDG PET/CT（2-脱氧-2-[氟-18]氟代-D-葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描）可进行全身淋巴结和远处转移的代谢评估，成为术前分期、治疗反应评估和复发检测的潜在有价值工具。然而，支持其在外阴癌中常规使用的证据仍然有限，尚未被纳入标准化临床实践。
**2. 方法**
通过检索PubMed/Scopus数据库（1999年1月至2025年12月）进行文献综述，纳入关于PET在外阴癌中作用的相关研究。检索策略采用MeSH术语，包括“外阴肿瘤”、“正电子发射断层扫描”、“氟脱氧葡萄糖F18”、“放疗”、“FAPI”等。纳入同行评议的原始文章、系统评价和荟萃分析，并筛查参考文献补充相关研究。本研究为叙述性综述，未采用PRISMA流程图或正式偏倚风险评估，纳入研究未进行正式分级。由于外阴癌罕见且PET证据有限，检索范围广泛，并从相关妇科和鳞状细胞恶性肿瘤（如宫颈癌、乳腺癌、头颈癌）中提取支持性证据，这些证据与具体外阴数据明确区分。
**3. 外阴癌18F-FDG PET/CT成像原理**
PET成像基于正电子-电子湮灭事件产生的高能光子对检测，通过重建三维示踪剂分布反映组织代谢。18F-FDG是一种葡萄糖类似物，被细胞摄取后因无法进一步代谢而细胞内滞留，从而反映组织葡萄糖代谢。恶性细胞中糖酵解增加与葡萄糖转运蛋白（GLUT-1和GLUT-3）过表达及线粒体己糖激酶活性升高有关。PET/CT结合解剖成像可实现代谢活跃组织的精确定位。FDG PET/CT在外阴癌淋巴结转移的解读中缺乏标准化诊断标准，临床评估主要基于定性视觉分析，辅以半定量参数（SUVmax（最大标准化摄取值）），但无普遍接受的阈值，文献中报道的阈值因研究而异。
**4. 外阴癌分期系统概述**
外阴癌按FIGO（国际妇产科联盟）2021标准分为四期：I期局限于外阴或会阴；II期肿瘤侵犯尿道下三分之一、阴道或肛门，无淋巴结受累；III期侵犯会阴结构上部或非固定、非溃疡淋巴结；IV期累及骨、固定或溃疡淋巴结或远处转移。PET/CT在不同分期中的作用不同：I期不常规替代临床评估、MRI和前哨淋巴结活检（SLNB）；II期在常规影像无法显示淋巴结或远处侵犯时有用；III期有助于定义淋巴结受累范围、发现远处转移和设计放疗野；IV期或复发时用于全身再分期。
**5. 影像管理决策在外阴癌中的作用**
多模态影像方法常用，包括超声、CT、MRI和18F-FDG PET/CT。指南推荐MRI作为局部分期首选，PET/CT主要用于怀疑转移、MRI/CT结果不确定或晚期疾病（≥T3）。PET/CT提供全身评估，但空间分辨率（约4-7 mm）限制了对小病灶的检测灵敏度。混合成像（PET/CT）提供衰减校正和解剖定位。PET/CT总体诊断性能：灵敏度80%、特异性90%、阳性预测值（PPV）80%、阴性预测值（NPV）90%。临床算法建议：早期疾病（≤T2，临床淋巴结阴性）以SLNB为标准，PET/CT不常规使用；局部晚期（≥T3）或常规影像可疑时，PET/CT提供全身评估。PET/CT发现应结合组织病理学和解剖影像解读。对于PET阳性但无MRI/CT相关异常，无需升级治疗，推荐多学科讨论和活检确认。一致实施需要多学科培训，患者应被告知假阳性可能及检查负担。
**6. PET成像在放疗勾画、计划和自适应放疗中的作用**
18F-FDG PET/CT的代谢信息可识别解剖大体肿瘤体积（GTV）和生物靶区体积（BTV），支持剂量绘画概念。PET/CT模拟可进行自动图像融合，但成本较高。手动分割仍常用，但受操作者依赖性影响。自动和半自动分割技术使用SUV阈值，但可能受部分容积效应（PVE）影响。术后放疗建议尽早开始，适应症包括切缘阳性、淋巴结转移等。PET/CT可测量代谢活跃的肿瘤体积，辅助放疗计划。在自适应放疗中，PET/CT可基于早期治疗反应调整剂量，减少膀胱、肠道和直肠的辐射剂量，研究显示可显著降低这些器官的剂量。
**7. PET与CT和MRI的诊断效用比较**
**7.1 局部分期**：18F-FDG PET/CT对原发性外阴肿瘤检测灵敏度高（可达100%），但局部分期价值有限，因软组织分辨率不足。MRI因高软组织对比度成为局部分期首选，可正确分期70%的病例，增强后准确性从75%提高到85%。
**7.2 淋巴结分期**：CT CAP（胸腹盆CT）对淋巴结转移检测灵敏度较低（43-60%），但特异性高（75-96%）。18F-FDG PET/CT在腹股沟和盆腔淋巴结转移检测中灵敏度范围50-100%，特异性高（常>78%），NPV强（88-96%）。阴性PET/CT可强烈预测无淋巴结转移，但阳性结果需谨慎，因假阳性率可达0-34%，需组织学确认。
**7.3 远处转移**：数据有限。一项研究显示FDG PET比常规CT发现更多远处转移，但另一研究显示CT-CAP或MRI总体效能更优，PET/CT可能增加假阳性。不一致结果应通过组织病理学解决，多学科团队讨论。
**8. PET成像在随访和复发检测中的应用**
复发是外阴癌管理关键，多数复发发生在最初三年内。PET/CT在复发检测中显示高灵敏度（100%）、特异性（92%）、PPV（98%）和NPV（100%），可改变临床管理。一项研究显示PET/CT改变12例患者治疗。但证据来自回顾性小样本，需前瞻性多中心研究验证。PET/CT的代谢参数还可用于预后风险分层，原发性肿瘤SUVmax与总生存期相关，SUVmax>22.0提示更差生存期。
**9. FDG PET/CT在外阴癌中的局限性**
**9.1 技术限制和定量变异性**：部分容积效应（PVE）导致小病灶SUV低估，可能产生假阴性。不同中心间缺乏标准化（如PERCIST标准），限制定量数据通用性。FDG摄取非肿瘤特异性，良性炎症可产生类似摄取，导致假阳性。假阴性也可发生于低FDG亲和性肿瘤。
**9.2 生物学和生理学限制**：SUV受患者血糖、BMI、炎症影响。外阴鳞状细胞癌（VSCC）的两种发展途径（p16阳性和HPV阴性）可能影响FDG摄取，但SUV不是生物标志物。激素、感染、放疗后改变可导致假阳性和假阴性。FAPI PET/CT可评估成纤维细胞代谢，但需进一步研究。
**9.3 治疗后成像陷阱**：手术和放疗后解剖改变、炎症、纤维化可导致异常FDG摄取。瘘管形成、放射性骨折等并发症可能被误认为复发。通常建议治疗后8-12周再行PET/CT，以减少假阳性。
**9.4 临床限制和成本限制**：PET/CT涉及电离辐射，增加理论致癌风险。检查准备耗时，可行性有限。成本较高，但可能通过改善分期和避免不必要操作而节省费用，但缺乏外阴癌特异性成本效益数据。对于小淋巴结转移，PET/CT灵敏度有限，微转移（≤2mm）基本不可见，不能替代SLNB。SLNB提供组织病理学信息，但PET/CT提供全身评估。
**10. 超越FDG：外阴癌中的其他示踪剂**
**10.1 成纤维细胞活化蛋白抑制剂（FAPI）**：FAPI PET/CT靶向肿瘤微环境中的成纤维细胞活化蛋白（FAP），在外阴癌中具有高肿瘤-背景比，低生理摄取，不受炎症影响。但尚无专门临床研究，仅有正在进行的FAPI_VULVA_1试验（NCT06911801）评估FAP表达。
**10.2 生长抑素受体靶向（SSRT）成像**：用于神经内分泌变异，可能增强病灶检测，并具有治疗诊断潜力。
**10.3 68Ga-Pentixafor**：靶向CXCR4，在血液系统恶性肿瘤中结果良好，但实体瘤应用有限。
**10.4 11C-TYR**：氨基酸代谢成像，不优于体格检查，未成为标准。
**10.5 靶向纳米抗体PET治疗诊断**：新兴平台，具有快速清除、高对比度等优点，但非外阴癌特异性。
**11. 新兴进展和PET成像技术未来方向**
PET探测器技术通过新型闪烁晶体（如LYSO（镥钇正硅酸盐））和硅光电倍增管（SiPM）提高灵敏度。飞行时间（TOF）技术改善定位和空间分辨率，但未在外阴癌中特异性验证。图像域超分辨率算法（如卷积神经网络）可能缓解PVE，但尚未在外阴癌中验证。人工智能（AI）和影像组学方法改善图像重建和病变勾画，但外阴癌中仅有一项研究应用18F-FDG PET/CT影像组学，显示可行性和预后附加值，需更大研究验证。图神经网络（GNN）提供多模态融合方法，但未在外阴癌中验证。目前仅有少数前瞻性试验，如Shenker等人的PET/CT自适应放疗试验和FAPI_VULVA_1体外可行性试验。总之，18F-FDG PET/CT是外阴癌管理的有用辅助手段，尤其适用于局部晚期疾病和淋巴结/远处转移评估，但需在标准化的定量指标、影像组学生物标志物验证和前瞻性研究方面进一步探索。
**12. 结论**
FDG PET/CT是外阴癌评估的有价值辅助手段，尤其适用于局部晚期、怀疑淋巴结受累或远处转移/复发。其全身功能信息可改善分期、支持治疗计划和指导放疗，但因灵敏度有限和假阳性易感性，不应单独使用。MRI在局部评估中更优，SLNB对于腹股沟分期仍必不可少。治疗决策性阳性结果需解剖相关性、多学科讨论和组织学确认。最大技术效益预期来自现代数字PET/CT系统，但TOF不能克服微转移组织学限制。当前证据支持互补的多模态方法，而非替代既定诊断方法。未来研究应聚焦于大型前瞻性研究、标准化解读标准和新兴工具（如新示踪剂和AI分析），以改善诊断准确性和临床决策。
