乳腺癌患者PET/CT上的局灶性甲状腺偶发瘤：转诊模式与诊断结果

《Diagnostics》：Focal Thyroid Incidentalomas on PET/CT Among Breast Cancer Patients: Referral Patterns and Diagnostic Outcomes

　　

背景：氟-18氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（¹⁸F-FDG PET/CT）在乳腺癌患者中的使用日益增多，导致意外发现的甲状腺病变数量增加。甲状腺偶发瘤是指甲状腺内局灶性代谢活性增高区域。高达35%的局灶性甲状腺偶发瘤为恶性。早期发现甲状腺癌可能允许创伤较小的手术管理，并减少与晚期疾病相关的更广泛治疗需求，包括全甲状腺切除术、颈部淋巴结清扫和放射性碘治疗。本研究旨在评估在单一三级医疗中心（服务于高度多样化人群）接受PET/CT扫描的乳腺癌患者中，局灶性甲状腺偶发瘤和偶发性甲状腺癌的患病率。方法：研究人员对单一医疗中心的医疗记录和PET/CT扫描进行了回顾性分析。收集的数据包括甲状腺偶发瘤的存在、最大标准化摄取值（SUV_max）、甲状腺细胞学、原发性恶性肿瘤类型、乳腺癌状态、种族和年龄。共纳入2018年8月至2024年12月期间在ZIV医疗中心接受PET/CT成像并接受治疗的1233例癌症患者。排除42例原发性甲状腺癌或头颈癌患者。患者被分为乳腺癌组和非乳腺癌组，比较甲状腺偶发瘤的患病率、转诊至头颈专科医生进一步评估的比例以及偶发性甲状腺癌的比例。结果：在330例乳腺癌患者中，16例（4.8%）有局灶性甲状腺偶发发现，相比之下，861例非乳腺恶性肿瘤患者中24例（2.8%）有此类发现。在16例伴有甲状腺偶发瘤的乳腺癌患者中，4例（25%）接受进一步评估后确诊为甲状腺癌。在偶发瘤患者中确诊为甲状腺癌的比例在乳腺癌组为1.2%（4/330），在非乳腺癌组为0.46%（4/861）。两组中约一半的患者被转诊进行进一步甲状腺评估。在乳腺癌患者中，非晚期疾病、更高SUV_max和犹太族裔的患者转诊率有非显著性增高趋势。几乎所有由头颈专科医生评估的患者均接受了细针穿刺（FNA）。在FNA诊断为甲状腺乳头状癌（PTC）的患者（n=8；乳腺癌和非乳腺癌合并）中，平均SUV_max为15.2（IQR: 7.3–17.0），相比之下，良性细胞学患者（n=5；p=0.011）为5.2（IQR: 5.0–6.0）。结论：在本队列中，乳腺癌患者PET/CT扫描中发现的甲状腺偶发瘤相对常见，且部分评估病变随后被诊断为甲状腺癌。转诊和诊断随访率存在差异，约一半患者被转诊进一步评估，仅三分之一患者就诊于头颈专科门诊。鉴于回顾性设计、活检确诊病例数量有限以及潜在的验证偏倚，这些发现应谨慎解读。尽管如此，它们强调了临床意识的重要性，并支持对PET/CT检测到的甲状腺偶发瘤进行个体化评估，而非广泛的统一管理建议。

**论文解读文章**

**研究背景与问题**
随着氟-18氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（¹⁸F-FDG PET/CT）在乳腺癌患者分期、疗效评估和随访中的广泛应用，甲状腺内意外发现的局灶性代谢增高灶（即甲状腺偶发瘤）日益增多。文献报道，局灶性甲状腺偶发瘤在PET/CT上的检出率约为1%–3%，但其中恶性比例可高达25%–50%。乳腺癌患者继发甲状腺癌的风险增加，标准化发病率比（SIR）为1.73，且两者之间存在共同的激素和遗传易感性机制。然而，目前对于乳腺癌患者中甲状腺偶发瘤的转诊模式和诊断结局缺乏系统研究，尤其在多民族背景下的单一医疗中心数据尚不充分。现有指南（如美国甲状腺协会ATA、欧洲甲状腺协会ETA）推荐对PET/CT发现的局灶性甲状腺摄取进行超声引导下细针穿刺（FNA），但实际临床中转诊率参差不齐，部分患者因晚期疾病或预后不良而未接受进一步评估。因此，本研究旨在评估乳腺癌患者中甲状腺偶发瘤及偶发性甲状腺癌的患病率，并比较转诊与未转诊患者的临床特征，以及恶性与良性偶发瘤的SUV_max差异。

**研究内容与结论**
研究人员对2018年8月至2024年12月期间在以色列Ziv医疗中心核医学科接受¹⁸F-FDG PET/CT检查的1233例癌症患者进行了回顾性队列研究，排除42例原发性甲状腺癌或头颈恶性肿瘤患者后，最终纳入1191例。通过电子病历系统和PET/CT报告确认甲状腺偶发瘤，并提取SUV_max、细胞学结果、临床特征（年龄、性别、种族、疾病分期）等数据。主要结论如下：①乳腺癌组甲状腺偶发瘤检出率（5%，16/330）高于非乳腺癌组（3%，24/861），但未达统计学显著性（p=0.08）；②偶发瘤中甲状腺癌确诊率在乳腺癌组为25%（4/16），非乳腺癌组为17%（4/24），总体偶发瘤中恶性比例为20%（8/40）；③仅约50%的患者被转诊至头颈专科，转诊率在非晚期疾病、高SUV_max和犹太族裔患者中呈非显著性增高趋势；④在活检亚组中，恶性病变（甲状腺乳头状癌PTC）的平均SUV_max为15.2，显著高于良性病变的5.2（p=0.011）。该研究发表于《Diagnostics》，其意义在于揭示了乳腺癌患者中甲状腺偶发瘤的临床管理缺口，强调了对此类发现进行个体化评估的重要性，并为未来前瞻性研究提供了基础数据。

**主要技术方法**
研究采用回顾性队列设计，数据来源于Ziv医疗中心（以色列萨法德）的单一中心。关键方法包括：①通过系统手动和关键词搜索电子放射信息系统（RIS）数据库，识别所有PET/CT报告中提及甲状腺偶发瘤的病例；②由主要作者初筛，再由核医学放射科顾问医师复核确认，局灶性甲状腺偶发瘤定义为甲状腺内任何局部的代谢增高灶（包括边界不清者）；③从PET/CT报告中提取SUV_max值，若缺失则重新计算；④通过电子和纸质肿瘤科记录追踪后续甲状腺相关检查（甲状腺超声、FNA细胞学、手术干预）；⑤使用Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验进行统计分析。样本队列来源为2018–2024年间在该中心接受治疗的所有癌症患者，按乳腺癌与非乳腺癌分组比较。

**研究结果**

**3.1 甲状腺偶发瘤患病率**
在1191例患者中，总体甲状腺偶发瘤检出率为3%（40/1191）。乳腺癌组330例中检出16例（5%），非乳腺癌组861例中检出24例（3%），差异无统计学意义（p=0.08）。

**3.2 转诊率与临床特征**
两组中仅约半数患者被转诊至头颈专科进一步评估。在乳腺癌组中，非晚期疾病、更高SUV_max和犹太族裔患者的转诊率非显著性增高（表1未显示具体数值，原文描述为趋势）。转诊至专科的患者中约三分之二实际就诊，几乎所有就诊者均接受了FNA（仅1例除外）。

**3.3 恶性比例与诊断结局**
在40例甲状腺偶发瘤患者中，8例（20%）确诊为甲状腺乳头状癌（PTC）。在活检亚组（13例）中，恶性比例达62%（8/13）：乳腺癌组为80%（4/5），非乳腺癌组为50%（4/8）（p<0.05）。乳腺癌组中偶发瘤的恶性率为25%（4/16），非乳腺癌组为17%（4/24）。所有确诊PTC患者均接受了手术治疗（部分或全甲状腺切除术，伴或不伴颈部淋巴结清扫及放射性碘治疗），仅1例84岁转移性乳腺癌患者因全身状况未手术。

**3.4 SUV_max与恶性关联**
在活检的13例中，恶性病变（PTC）的平均SUV_max为15.2（IQR: 7.3–17.0），显著高于良性病变的5.2（IQR: 5.0–6.0）（p=0.011）。

**讨论与结论**
**讨论部分**：研究总结指出，甲状腺偶发瘤的患病率（3%）与既往文献报道一致，但恶性比例（20%）低于某些报道（35%–50%），可能因仅部分患者接受活检而导致验证偏倚。转诊率低（约50%）反映了临床实践中缺乏标准化管理路径，尤其在晚期癌症患者中，评估偶发瘤的临床获益有限。研究观察到乳腺癌与甲状腺癌之间的关联，支持激素和遗传机制（如雌激素受体表达）的作用，且既往文献显示乳腺癌合并甲状腺癌的患者预后更好。SUV_max虽在恶性病变中更高，但受限于样本量和选择偏倚，不能单独用于鉴别良恶性。研究局限性包括回顾性设计、单中心、信息偏倚、验证偏倚以及随访不完整。

**结论部分**（翻译原文）：在约3%的肿瘤患者中发现了PET/CT上的偶发性局灶性甲状腺摄取，且在乳腺癌患者中数值上更常见，尽管差异未达统计学显著性。相当比例的甲状腺意外发现患者未转诊进一步评估，提示临床管理存在潜在缺口。在接受专科评估和FNA的亚组中，甲状腺乳头状癌频繁被检出。然而，由于仅部分患者接受了进一步诊断检查，观察到的恶性率存在验证/检查偏倚，不应视为队列中所有甲状腺偶发病变的代表。在活检亚组中，较高SUV_max与恶性发现相关，但小样本量和选择偏倚限制了该观察的普适性。研究结果支持提高对PET/CT检测的甲状腺偶发病变的临床认识，并强调适当临床评估的重要性，尤其在乳腺癌患者中；而需要更大规模的前瞻性研究及系统性随访来确定这些病变的真实患病率和恶性风险。