《Journal of Clinical Medicine》：An Enigmatic Case of Rectal Bleeding in a Young Woman—A Forgotten Intrauterine Device, Perforation and Rectal Involvement: A Case Report and Literature Review
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背景：与宫内节育器（intrauterine devices, IUDs）相关的穿孔发生率约为每1000例置入中1例，可分为部分性或完全性穿孔。穿孔可为原发性（发生于装置置入时）或继发性（装置在原位留置超过八周后发生）。IUD穿孔的典型症状包括慢性疼痛和肠梗阻
背景：与宫内节育器（intrauterine devices, IUDs）相关的穿孔发生率约为每1000例置入中1例，可分为部分性或完全性穿孔。穿孔可为原发性（发生于装置置入时）或继发性（装置在原位留置超过八周后发生）。IUD穿孔的典型症状包括慢性疼痛和肠梗阻。罕见情况下，装置可完全位于直肠腔内或部分嵌入直肠壁并伴有腔内延伸。装置的取出可能需要结肠镜、腹腔镜或两者联合。病例：一名45岁女性因间歇性直肠出血就诊评估。初始门诊评估包括对比增强计算机断层扫描（computed tomography, CT），显示两个宫内节育器：一个恰当定位于子宫腔内，另一个位于直肠子宫陷凹（rectouterine pouch）。随后进行了胃肠病学家、妇科医生和结直肠外科医生的多学科讨论。在全身麻醉下启动腹腔镜。进入腹腔后，可见游离的IUD尾丝嵌入盆腔腹膜。利用同步结肠镜透照引导，在IUD上方作靶向腹膜切开。臂部经腹腔镜取出。随后的结肠镜移除了穿过直肠壁的剩余IUD节段。结论：尽管子宫穿孔和宫内节育器（IUD）移位少见，但可能导致严重且潜在威胁生命的并发症。早期诊断、仔细记录、常规随访及及时移除错位装置对于减少发病率和预防不良结局仍至关重要。
该研究开展背景在于宫内节育器（intrauterine devices, IUDs）穿孔虽发生率约为1/1000，但完全穿孔后装置可能迁移至盆腔或腹腔并侵入邻近器官（近15%病例），其中直肠受累极为罕见却可致直肠出血、穿孔、瘘管形成甚至盆腔脓毒症等严重后果；目前存在部分IUD穿孔后因无症状或症状非特异（如慢性盆腔痛、不明胃肠道出血）而长期漏诊，且移位IUD的管理策略（单纯内镜或联合腹腔镜）尚缺乏标准化路径，既往文献仅报道约15例直肠穿孔相关案例，临床认知不足。为此，研究人员报告一例置入后约二十年才发现、迁移装置部分穿透直肠壁致间歇性直肠出血的罕见病例，并系统复习文献，旨在提高临床对IUD远期迁移并发症的警觉，明确多学科联合微创干预的价值，以减少误诊及严重不良结局，该论文发表于《Journal of Clinical Medicine》。
研究人员主要采用的关键技术方法包括：对45岁间歇性直肠出血女性先行对比增强计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography, CT）定位双IUD（一居宫腔、一在直肠子宫陷凹），辅以盆腔超声（pelvic ultrasonography, US）评估IUD臂与直肠壁关系；门诊初筛胃镜与结肠镜报正常后因CT异常于本机构复行结肠镜发现直肠距肛缘约15 cm（解剖对应直肠乙状结肠交界）异物；最终由胃肠科、妇科及结直肠外科多学科团队制定方案，在全身麻醉下实施同步腹腔镜与结肠镜联合手术，腹腔镜直视下识别盆腔腹膜嵌顿之游离IUD尾丝及左前直肠壁腹膜下装置臂部，借结肠镜透照（transillumination）引导作靶向腹膜切开，分离纤维化组织后腹腔镜取出脱离之臂部，继以结肠镜取出横跨直肠全层之残留段并以内镜夹闭合黏膜、腹腔镜用Endo GIA吻合器加固肌层，行稀释亚甲蓝漏出试验并关闭盆腔腹膜，同时经阴道取出第二枚宫腔内IUD。
1.1. Case Description
研究人员通过回顾45岁女性病历得知，约二十年前（非产后）置入IUD，十三年后常规妇科检查未见尾丝且超声（US）未于宫内探及装置，被原妇科医生假定为自发排出，患者因需求新置入IUD于宫腔。本次因间歇性直肠出血就诊，门诊对比增强CT示双IUD（宫腔内一枚、直肠子宫陷凹一枚），初检胃镜与结肠镜报正常；因CT异常转妇科评估，盆腔超声提示宫外IUD臂位于宫颈后方邻直肠，疑直肠壁受累，于本机构复行结肠镜于距肛缘约15 cm处（直肠乙状结肠交界）见类似IUD异物（腔内有碎屑环绕深色异物）。多学科讨论后因装置嵌顿多年伴穿孔感染风险，建议择期手术。研究人员采用同步腹腔镜与结肠镜联合入路：腹腔镜入腹见游离IUD尾丝嵌盆腔腹膜，装置臂位于左前直肠壁腹膜下，无显著粘连、脓肿或腹内积液；借结肠镜同步透照于肛缘上约15 cm IUD对应处作靶向腹膜切开，分离致密纤维化组织显露嵌顿臂部，轻牵引见臂部自IUD垂直主干脱落，腹腔镜顺利取出臂部；继以结肠镜见残留段贯穿直肠全层、部分突入管腔，内镜成功取出残留片段；取出后以内镜夹三枚对合直肠黏膜，腹腔镜以Endo GIA吻合器加固肌层，稀释亚甲蓝漏出试验无外渗，V-Loc缝线关闭盆腔腹膜，经阴道取出第二枚IUD，术后三日患者平稳出院。结论为该病例证实长期隐匿迁移IUD可致直肠出血，联合微创可安全定位、切除并即时修复。
1.2. Discussion and Review of the Literature
研究人员在讨论中指出，IUD穿孔分部分性（嵌入肌层）与完全性（穿透浆膜入腹腔或邻器），WHO建议无论有无症状均应尽早移除宫外IUD以防粘连、瘘管、肠穿孔及盆腔感染，因其可长期无症状直至严重并发症方确诊。本研究提示三点：IUD迁移可隐匿数十年、症状非特异且未必表现为妇科主诉、疑邻器受累需多学科协作。文献复习举数例：2009年病例系列4例铜IUD致腹腔脓毒症与复杂盆腔包块，手术均见装置周广泛粘连；59岁女性慢性盆腔痛伴阴道排液，初超声阴性、抗生素无效，CT示子宫小肠瘘，术中发现IUD邻瘘道，需子宫切除加肠切除；Günakan等报道33岁女性置IUD三年后发热腹痛阴道排液，盆腔MRI示宫外IUD伴双侧盆脓，剖腹见冰冻骨盆及直肠乙状结肠穿孔，行次全子宫切除、附件切除加袢式结肠造口；Bello等31岁女性产后见IUD尾丝自肛门脱出，影像证装置后移穿直肠壁，麻醉下经肛门取出无并发症；另有无症状者影像偶见迁移IUD，如37岁女性尾丝缺失初腹腔镜未觅得，CT示入下段直肠，乙状结肠镜成功取出无残留穿孔；综合文献仅15例IUD迁移致直肠穿孔，其中5例于产后六个月内发生，支持产后子宫脆弱增加穿孔风险，多数最终以内镜技术处理成功。研究人员总结本病例加入现有证据体，表明微创联合入路对累及肠道的复杂迁移IUD可提供安全有效治疗，同步腹腔镜与结肠镜可实现准确定位、可控剥离、即时直肠缺损修复并避免大段肠切除。结论部分翻译为：尽管子宫穿孔和宫内节育器（IUD）移位少见，但可能导致严重且潜在威胁生命的并发症。临床应对尾丝消失、慢性盆腔症状、不明胃肠道主诉或影像异常者保持高度警惕。早期诊断、仔细记录、常规随访及及时移除错位装置仍是减少发病率和预防不良结局的关键。教学要点包括：超声未见IUD不一定为自发排出；迁移IUD可致严重并发症应即刻定位并移除；直肠嵌顿IUD管理复杂须由多学科团队审慎规划。
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