《Healthcare》：Quiet Quitting and Disengagement-Related Constructs in Nursing: A Theory-Informed Scoping Review
背景/目标：安静离职（QQ）已成为医疗劳动力讨论中的一个突出概念，但其含义、测量以及对护理服务的相关性仍不明确。这项理论驱动的范围综述绘制了关于护理人员中QQ及相关脱离构念的最新证据，重点关注概念化、测量以及与护理表现、患者安全、护理质量和遗漏护理（missed nursing care）的关联。方法：该综述以人群-概念-语境（PCC）框架为指导，并按照系统综述和Meta分析扩展范围综述（PRISMA-ScR）的首选报告项目进行报告。于2026年3月19日检索了Web of Science、Scopus、PubMed、Cochrane图书馆和CINAHL，以获取2022年以来发表的、涉及护理人员的、经同行评审的英文实证研究。符合条件的研究考察了QQ或邻近的脱离相关构念与护理表现或护理服务结果的关系。数据采用叙述性图表，并使用混合方法评估工具（MMAT）进行评价。结果：七项研究符合纳入标准；其中两项直接考察了QQ。直接证据将QQ概念化为在正式角色边界内减少自由裁量努力，并置于不良工作场所条件中。邻近证据涉及低工作投入、低活力、低努力和投入-倦怠剖面，这些在某些研究中与较差的感知护理质量、较低的安全行为、较差的表现或更多的遗漏护理相关。没有纳入的研究直接考察QQ与遗漏护理的关系。结论：护理中的QQ应从劳动力标签重新定义为护理服务问题。确定其临床相关性将需要直接测试QQ是否与遗漏护理相关，这一联系尚未被直接检验。
**1. 引言**
该部分阐述了医疗系统在资源稀缺、患者复杂性增加和持续劳动力短缺的背景下，期望提供安全、高质量的护理。护理人员直接承受压力，其警惕性支持及时检测病情恶化、护理连续性和日常患者安全。工作条件苛刻，包括高工作量、人员缺口、工作场所暴力、疲劳、有限恢复时间和反复创伤暴露，这些条件不仅影响表现和留任，还影响护士心理和动机投入。当离职不可行或非所愿时，退缩可能变得不那么明显：减少情感投入、降低主动性或努力严格限于正式职责。这具有临床相关性，因为相关的劳动力和组织压力已被关联到遗漏护理、较差的感知护理质量和不良患者结局。
安静离职（QQ）代表了一种特定形式的角色内脱离。在护理中，它被描述为最低限度遵守工作期望、减少自由裁量努力以及从工作中心理或情感脱离。近期文献将QQ置于组织和心理压力中，包括过度要求、不良领导、感知不公平以及个人与组织期望之间的不一致。因此，QQ不仅仅是低动机的新标签；它描述了在继续就业和正式角色占据时减少工作投入。它与倦怠（通常定义为情绪耗竭、去人格化或愤世嫉俗以及降低的职业效能）和低工作投入（集中于活力、奉献和专注的减弱）不同。QQ更具体地指在继续履行正式职责时选择性缩减自由裁量努力。
然而，在护理中，正式任务完成不能等同于安全护理。QQ不太可能表现为直接拒绝基本患者护理；它更可能出现在实践的自由裁量、关系和预见性部分，包括主动性、同伴支持、护理协调和参与质量改进工作。这些活动通常不如任务完成可见，但它们维持连续性、团队合作和安全。它们也与护理特定的过程结果（如遗漏护理和未完成护理）紧密对齐，这些结果旨在捕捉护理服务中的遗漏、延迟和配给。因此，本综述聚焦于护理而非广泛涵盖医疗专业人员，因为相关过程结果已专门为护理开发并验证，而医疗实践通过不同的角色结构和结果指标组织。
因此，明确的概念边界是必要的。QQ不同于离职意向，因为它主要不涉及离开工作的意图。它在经验上可能与动机降低、脱离或退缩重叠，但在概念上仍与这些构念不同。
为此，本综述将QQ和邻近的脱离相关构念视为相关但非等价的现象。Kahn的个人脱离理论提供了概念锚点，描述个体在角色中可能仍保持身体、认知或情感上的退缩。因此，诸如低投入、低活力和心理退缩等构念只有在它们共享这种工作-角色逻辑并与护理表现、患者安全、护理质量或遗漏护理相关时才被视为相关。
工作需求-资源（JD-R）模型和资源守恒理论进一步表明，当工作需求超过可用资源时，护士可能减少自由裁量努力以保护情感、认知和心理资源。社会交换、心理契约和自我决定视角补充认为，公平、互惠、自主性、胜任和关系可能塑造这一过程。这些框架在此用于澄清构念边界并指导解释，而非定义资格标准。
概念不精确也造成了测量问题。Galanis及其同事开发的安静离职量表（QQS）通过脱离、缺乏主动性和动机来操作化QQ，而其他工具则强调最低努力、避免无偿额外工作、行为限制或故意决定不超过核心职责。邻近构念遵循不同的测量传统：工作投入通常通过活力、奉献和专注来测量；倦怠通过耗竭、去人格化和降低效能；遗漏护理通过MISSCARE、BERNCA和未完成护理项目等工具。因此，研究可能看似针对同一现象，实则测量不同形式或水平的工作投入。
在此背景下，护理证据基础仍然近期、稀疏且碎片化。更广泛的组织性综述已指出QQ缺乏稳定的概念框架，其与脱离和倦怠的边界仍有争议。在护理领域，直接研究仍然很少，可用证据分散在概念、前因、劳动力聚焦和邻近脱离相关研究中。
几项邻近工作已开始涉足这一领域。一项关于医院内医疗专业人员QQ的概念分析和范围综述方案已注册，近期一项整合综述综合了护理证据中QQ的前因、后果和劳动力结果，包括离职意向和组织影响。一项跨职业元分析考察了跨行业的QQ前因，并确定工作场所支持、组织不公正和倦怠是关键预测因素，尽管只有部分纳入研究涉及护士或其他医疗工作者，且焦点仍停留在前因而非护理服务结果。两项概念分析直接考察了护理中的QQ，澄清了其定义属性并区分了倦怠和离职，但均未采用具有预定义资格标准且聚焦于护理服务结果的范围综述方法。
综上所述，这些工作表明护理中的QQ已开始受到概念和劳动力层面的关注。仍未解决的是一个更具体的护理服务问题：直接的QQ和邻近的脱离相关证据是否已针对护理表现、患者安全、护理质量，尤其是遗漏护理、未完成护理和省略护理进行了映射？这一差距很重要，因为护理依赖于超出最低任务完成的自由裁量、关系、预见、协调和安全敏感工作。因此，主动性降低、情感脱离和被动角色表现可能在远端患者结局出现之前就在护理服务过程中变得可见。
本综述通过将QQ视为护理服务问题而非劳动力标签来回应这一差距。这一框架并不假设QQ导致不良或遗漏护理。相反，它询问该构念是否已针对反映护理服务如何提供的结果进行了检验。因此，直接QQ证据在整个过程中与邻近的脱离相关证据区分开来，后者用于识别实证空白所在。本综述与最接近的现有合成研究不同，它采用了PRISMA-ScR引导、聚焦护理服务的方法，对护理中的直接QQ证据和邻近脱离相关证据进行映射，并将遗漏护理视为预定义结果领域。
据此，这项理论驱动的范围综述旨在绘制护理人员中QQ和密切相关的脱离构念是如何被概念化、操作化和测量的，以及它们如何与护理表现、患者安全、护理质量和遗漏护理相关联。它回答四个问题：（1）护理研究中QQ和密切相关的脱离构念是如何被概念化的？（2）护理人员中QQ和脱离构念是如何被操作化和测量的？（3）QQ或脱离构念与护理表现、安全行为、患者安全或护理质量结果之间报告了哪些关联？（4）QQ或脱离构念与遗漏护理（包括未完成护理或省略护理）之间报告了哪些关联？
**2. 材料与方法**
本综述采用理论驱动的范围综述设计。选择范围综述方法是因为护理中的QQ正在兴起，概念异质性高，直接证据有限，同时有更广泛的邻近脱离相关构念研究。范围综述适用于映射证据的范围、广度和性质，澄清概念，检查研究如何开展，并识别知识空白，而非估计干预效果或产生汇总结果。
该设计比以效果为导向的系统综述更合适，因为本综述不评估特定干预。它也比正式概念分析更合适，因为目标不是对QQ产生最终定义，而是检查QQ及相关构念如何在近期护理实证研究中被使用、测量并与护理服务结果关联。
本综述借鉴了Arksey和O'Malley的方法论框架以及Levac等人提出的改进。报告遵循PRISMA-ScR。完整PRISMA-ScR检查表见补充表S1。
没有前瞻性注册或发表综述方案，这被承认是一个局限性。然而，在全文资格评估和综合之前，已建立预定义方法论计划，并在综述过程中记录方法论决策以支持透明度和可重复性。
**2.1. 资格标准**
资格标准使用PCC框架构建，该框架推荐用于旨在定义感兴趣人群、概念和语境的范围综述。人群包括在临床医疗环境中直接参与患者护理的注册护士和持证护理人员。概念包括QQ和与脱离密切相关的构念。语境包括医疗保健服务组织，包括医院、重症监护病房、初级保健服务、社区护理和长期护理机构。
综述的理论驱动性质并未作为额外资格标准。相反，它指导了构念边界的解释，特别是直接QQ证据与邻近脱离相关构念证据之间的区分。理论被启发式地用于解释构念边界和解释路径，而非作为正式演绎分析框架。
由于QQ在同行评审护理文献中使用不一致，资格遵循双路径逻辑。首先，直接考察护理人员中QQ的研究在提供与综述问题相关证据时符合条件，特别是通过澄清QQ在护理中的概念化、操作化或测量，或报告与护理表现、安全行为、患者安全、护理质量、遗漏护理、未完成护理或省略护理的关联。仅关注前因、一般心理社会相关因素、组织相关因素或劳动力结果的直接QQ研究不作为主要证据纳入，除非它们对概念、测量或护理服务焦点有实质性贡献。在相关情况下，此类研究仅用于背景或语境讨论。
其次，考察邻近脱离相关构念的研究仅在构念与类似脱离表现概念一致且经验上与至少一个相关护理服务结果关联时才符合条件。这条更广泛的路径是必要的，因为护理中的直接QQ证据仍然有限且概念上刚刚兴起；将资格限制在明确标注为QQ的研究将产生过于狭窄的证据基础，无法评估潜在的护理服务相关性。因此，纳入邻近构念以映射理论上和临床上相关的表现，同时仍保持与直接QQ证据的区分。符合条件的构念包括低或降低的工作投入、低活力、心理或情感退缩、主动性降低、最低限度遵从、减少自由裁量努力以及倦怠-投入剖面。倦怠本身不被视为与QQ等价；它仅在明确与类似脱离表现或倦怠-投入剖面相关联且与相关结果关联时符合条件。
符合条件的研究是实证、定量、定性或混合方法研究，发表于2022年以来的英文同行评审期刊，并可获得全文。综述不作为主要证据纳入，但筛选相关综述以进行参考文献挖掘。完整资格标准总结于表1。
**2.2. 信息来源与检索策略**
在Web of Science、Scopus、PubMed、Cochrane图书馆和CINAHL Plus全文数据库中进行结构化文献检索。Web of Science和Scopus用于广泛的多学科覆盖，但它们不提供CINAHL那样的护理特定索引深度。PubMed作为核心生物医学数据库包含，Cochrane图书馆用于捕获相关系统综述和方法学来源。这种组合也与该主题类似综述中的数据库选择一致。进行了补充性Google Scholar检索以提高敏感性，并作为额外方法对相关研究和综述进行反向参考文献检查。最终检索于2026年3月19日进行。
检索策略反映了双路径资格逻辑。检索词涵盖四个概念块：安静离职和脱离相关构念；护理人群；护理表现、患者安全和护理质量结果；以及遗漏护理、未完成护理、省略护理或配给护理。自由文本词针对每个数据库进行调整，并在可用时使用受控词汇，特别是在PubMed和CINAHL中。酌情应用布尔运算符、截断、短语搜索和数据库特定主题词。完整数据库特定检索策略见补充表S2。
检索限制在2022年以来的研究，因为QQ术语在该年病毒式传播后进入广泛公共领域，随后进入同行评审的劳动力和护理话语，处于大流行后劳动力中断的广泛时期。关于工作投入、倦怠、人员配备、遗漏护理、患者安全和护理质量的早期文献仅用于概念和语境定位，除非其符合本综述的时间范围和资格标准。两条资格路径应用相同的时间范围，而非仅为邻近构念选择性延长，否则将创建两个在不同时间边界下评估的证据基础，使综合复杂化。这一选择意味着2022年之前关于工作投入和倦怠的既定长期证据未被系统捕获，这是历史深度与两条资格路径之间方法论一致性之间的权衡。
在可用时，应用英文语言、同行评审期刊文章和2022年以来的出版日期过滤器。全文可用性未用作初始检索过滤器，以避免在识别期间降低检索敏感性。当数据库过滤器不可用或不一致时，在筛选和全文资格评估期间应用相同限制。
Google Scholar检索使用QQ、工作投入、脱离、护士、患者安全、护理质量、表现、遗漏护理、未完成护理和省略护理相关术语的简化组合。检索记录通过标题和片段筛选，潜在相关全文使用与数据库记录相同的资格标准评估。由于Google Scholar不支持与书目数据库相同水平的可重复性，此补充性检索用于提高敏感性，并与数据库检索分开记录。检索日期、简化检索字符串和Google Scholar检索的筛选范围在补充材料中报告。
**2.3. 研究选择**
研究选择分两个阶段进行：标题和摘要的初始筛选，随后是全文评估。在第一阶段排除明显不符合资格标准的记录，而保留不确定的记录进行全文审查。在全文评估中，每个排除报告分配一个主要排除原因。对于考察邻近脱离相关构念的研究，资格要求既要有明确的类似脱离表现（如投入降低、主动性降低或心理退缩），又要有与至少一个相关护理服务结果的经验联系；缺少任一元素均导致排除。筛选由两名评审员进行，不确定情况（包括关于构念是否与类似脱离表现充分对齐的边界判断）通过讨论和共识解决。
从数据库检索和初始补充性Google Scholar检索中，识别出3261条记录。其中，2912条来自书目数据库：Web of Science（n=130）、Scopus（n=144）、PubMed（n=1754）、Cochrane图书馆（n=1）和CINAHL（n=883）。另外349条记录通过Google Scholar识别。去除540条重复后，剩余2721条记录。在筛选前移除9条记录，因为它们代表明显不符合条件的记录类型或索引伪影。剩余2712条记录通过标题和摘要筛选；排除2642条，70篇报告寻求检索。所有70篇报告均被检索并评估全文资格。
在全文评估中，从数据库和补充检索路径排除64篇报告，主要原因如下：研究设计（n=8）、语言（n=1）、人群（n=5）、概念（n=36）和结果（n=14）。从该路径纳入6项研究。
反向参考文献检查作为独立补充路径报告。它识别出15条额外记录，所有记录均被检索和评估。其中14条因未报告与护理表现、安全行为、患者安全、护理质量、遗漏护理、未完成护理或省略护理相关的结果而被排除。通过此过程纳入1项额外研究。
总体而言，最终综述库中包含7项研究：6项来自数据库和补充检索，1项来自反向参考文献检查。小型库本身就是一个证据映射发现。检索策略故意广泛，涵盖直接QQ术语和邻近脱离相关构念，但大多数潜在相关记录未报告与护理表现、患者安全、护理质量、遗漏护理、未完成护理或省略护理的关联。反向参考文献检查显示相同模式：15条额外记录中有14条因缺乏相关结果关联而被排除。这支持了该库反映文献的兴起和结果特定性质，而非仅仅是狭窄检索策略的解释。
库大小也与该主题的相关合成研究一致。一项整合综述识别出9项研究，一项使用限制较少解释方法的概念分析识别出16项研究。报告更大库的综述通常使用更广泛的资格标准，包括前因或劳动力结果，或采用概念分析而非护理服务聚焦设计。
完整研究选择过程见图1。
**2.4. 数据图表化过程与数据项**
对所有纳入研究使用围绕PCC框架、资格标准和综述问题开发的标准化表格进行数据图表化。随着对研究熟悉程度的增加，表格迭代完善。图表化由一名评审员进行，并由第二名评审员独立验证。差异或不确定性通过重新检查全文解决。
图表化项目包括书目信息、研究目的、国家、研究设计、样本特征、临床环境、考察构念、测量工具、结果领域，以及研究是否直接处理QQ或通过邻近脱离相关构念。对于直接QQ研究，图表化侧重于定义、感知、测量、操作化、报告水平、患病率和相关因素。对于邻近构念研究，图表化侧重于与类似脱离表现的概念相关性、结果评估和关联方向。
由于纳入研究异质性高，发现以叙述性图表化而非标准化数值效应估计呈现。定量关联按方向和对综述问题的相关性总结。定性发现以与QQ、脱离相关表现、护理表现、护理服务或患者安全相关的主题或解释图表化。
**2.5. 结果综合**
综合是描述性和叙述性的，并辅以理论驱动的解释方法。首先，研究按PCC、测量方法和结果领域映射。其次，发现按与综述问题对齐的类别分组。
由于研究设计、构念术语、测量工具和结果的异质性，未进行元分析。报告的统计关联仅用于映射关联方向，不进行因果解释。定性发现以叙述性总结。
理论驱动部分作为解释透镜而非额外资格框架。它有助于澄清构念边界，区分直接QQ证据和邻近构念证据，并识别护理表现和护理服务结果的经验联系存在、缺失或不够充分的地方。
**2.6. 方法论质量评价**
进行方法论质量评价以背景化纳入证据的稳健性和局限性。尽管批判性评价在范围综述中是可选的，但PRISMA-ScR建议在评价进行时报告评价的理由、方法和使用。评价不用作资格标准，没有研究因方法论质量被排除。
纳入研究使用混合方法评估工具（MMAT）进行评价，该工具支持定性、定量和混合方法设计的评价。这很合适，因为库包括定量观察性和横断面研究、一项纵向研究和一项探索性顺序混合方法研究。评价由一名评审员进行。不确定评级在最终编码前对照全文和MMAT指南检查。
在纳入研究中，较强的特征包括明确的研究目的、目标与方法之间的适当对齐、已建立或明确描述的测量工具，以及合适的分析程序。主要局限性包括横断面设计的主导地位、依赖自我报告结果、非概率或特定情境抽样、关于无应答偏差的信息有限，以及QQ和邻近构念的概念化和操作化异质性。Gillet等人[49]的纵向设计加强了证据基础，尽管流失和自我报告测量仍然是相关考虑因素。
总体而言，所有研究被认为在方法论上可接受用于证据映射。评价结果强化了需要对QQ、脱离相关构念、护理表现、患者安全、护理质量和遗漏护理结果之间的关联进行谨慎、非因果解释。
这些方法论特征对综述发现的可信度有特定含义。横断面设计的主导地位意味着报告关联反映并发关系而非时间顺序，因此发现不能支持关于脱离相关表现是否先于或后于表现、安全行为或护理服务变化的推断。依赖自我报告结果引入了常见方法偏差和社会期望效应的可能性，可能夸大或掩盖脱离相关构念与护理相关结果之间的关联。非概率和特定情境抽样进一步限制了对发现跨护理人群、医疗系统和文化背景的普遍性信心。总之，这些特征表明，本综述中报告的关联应被解释为仍在发展中的证据基础中的指示性信号，而非稳健或可推广的效应。评价结果见表2。
**3. 结果**
**3.1. 纳入研究特征**
最终库包含7项研究，来自6个国家：菲律宾、加拿大、中国、希腊、以色列和美国（表3）。5项研究使用横断面设计，包括描述性、相关性、嵌套和在线调查方法。一项研究使用探索性顺序混合方法设计，结合定性案例研究阶段与描述性横断面调查。一项研究使用纵向设计，有两个测量时间点，间隔12个月。样本量从Abdullah和Bangcola[50]定性阶段中的5名护士到Ma等人[55]中的957名肿瘤科护士不等。所有研究均在医院或临床护理环境中进行。
两项研究直接考察QQ：Abdullah和Bangcola[50]聚焦于千禧一代和Z世代护士中的QQ，Moisoglou等人[53]考察了QQ与工作场所煤气灯效应。其余5项研究考察邻近构念，包括工作投入、低努力投入剖面、护士活力和耗竭，以及组合投入-倦怠剖面。这种分布是一个重要的证据映射发现：QQ已开始被直接研究于护理中，但尚未作为护理服务构念。目前，邻近证据提供了考虑其潜在临床相关性的多数实证基础。研究特征总结于表3。
**3.2. QQ和邻近脱离相关构念的概念化、操作化与测量**
在纳入研究中，QQ及其邻近构念通过两条证据路径进行概念化、操作化和测量：直接QQ证据和邻近证据（表4）。
直接QQ证据来自Abdullah和Bangcola[50]和Moisoglou等人[53]。两项研究都将QQ框架为一种脱离相关的工作行为，其中护士保持在角色中，满足正式工作要求，并将努力限制在这些要求之外，同时将QQ置于工作场所条件中，而非将其视为纯粹个体态度。Abdullah和Bangcola[50]将QQ描述为满足工作要求而不追求超额成就。Moisoglou等人[53]将其概念化为故意缩减自由裁量努力并将表现限制在正式职位描述中。
其余5项研究贡献了邻近证据。工作投入被概念化为一种积极的工作相关状态，包括活力、奉献和专注。Srulovici和Yanovich[54]在JD-R路径中区分了活力与耗竭，而Gillet等人[49]考察了新手护士中投入和倦怠的组合剖面。在所有7项研究中，QQ本身被一致定义为在正式角色边界内减少自由裁量努力；低投入、低活力、低奉献、低努力剖面和组合投入-倦怠剖面被视为相关但非等价的构念。
操作化和测量在纳入研究中有所不同（表4）。安静离职在两项研究中被直接测量，但方法不同。Abdullah和Bangcola[50]使用探索性混合方法程序，其中定性访谈为后续调查提供信息，QQ水平通过加权评分系统分类，而Moisoglou等人[53]使用9项QQS测量安静离职。其余5项研究通过工作投入量表、活力和耗竭测量，或人中心投入和倦怠剖面来操作化邻近构念。这些测量提供关于脱离相关功能的逆或近端证据，而非QQ的直接测量。因此，护理中QQ的直接测量仍然有限，来自邻近构念的发现应被解读为概念上信息丰富而非等价证据。
**3.3. 与护理表现、安全行为、患者安全和护理质量的关联**
5项研究报告了与感知护理质量、感知患者安全、护士安全行为、患者不良事件以及角色内和角色外表现相关的结果（表5）。该领域证据主要是邻近的；没有纳入研究测试QQ本身作为护理或护理服务结果的预测因子。
Moisoglou等人[53]提供了该领域唯一的QQ相关证据，尽管是间接的：QQ本身未作为感知护理质量或患者安全的预测因子测试。相反，工作场所煤气灯效应（一种与较高QQ相关的暴露）也与较低的良好至优秀感知护理质量和感知患者安全几率相关。
在工作投入研究中，Wei等人[51]发现报告高感知护理质量的护士具有比报告低感知护理质量的护士更高的总投入和维度投入分数，意味着较低投入对应较差的感知护理质量。Falguera等人[52]发现更具体的模式：奉献是唯一与感知护理质量显著相关的投入维度，而活力、专注和总体投入不显著，且没有投入维度与患者不良事件显著相关。
Ma等人[55]将投入剖面与护士安全行为联系起来：低努力和应对类型显示出最低的安全行为分数，中等平衡和高效率专注类型显示逐渐更高的水平。Gillet等人[49]将组合投入-倦怠剖面与护理表现联系起来，发现以低奉献、低效能和高愤世嫉俗为特征的剖面与较差的角色内和角色外表现相关，相比更适应性的剖面。
总体而言，几种脱离相关表现与较差的护理服务或表现结果相关，尽管模式因构念和结果而异。较低奉献与较差的感知护理质量相关，低努力投入剖面与较低安全行为相关，脱离倾向的投入-倦怠剖面与较差表现相关。这些发现仅提供邻近证据。没有纳入研究直接测试QQ作为护理表现、患者安全或护理质量结果的预测因子。
**3.4. 与遗漏护理、未完成护理和省略护理的关联**
两项研究考察了遗漏护理、未完成护理或省略护理与邻近脱离相关构念的关系（表6）。具体而言，Falguera等人[52]将遗漏护理检查为上次轮班中因缺乏时间而未能完成的护理，使用Lake等人[21]开发的13项工具，发现活力、奉献、专注或总体投入与遗漏护理之间无显著关联。
Srulovici和Yanovich[54]在JD-R框架内使用22项MISSCARE调查检查遗漏护理：较低活力与更频繁的遗漏护理相关，支持动机路径，而耗竭在最终模型中与遗漏护理无关，使能量路径不受支持。
因此，该领域的证据有限且混合。一项研究将较低活力与更频繁的遗漏护理联系起来，而另一项发现投入维度与未完成护理之间无显著关联。没有纳入研究直接考察QQ与遗漏护理的关系。
**4. 讨论**
这项理论驱动的范围综述将护理中的QQ视为一个新兴的医疗质量、患者安全和护理服务问题，而不仅仅是劳动力或组织行为构念。通过区分直接QQ证据和邻近证据，本综述绘制了QQ及相关构念如何被概念化、测量并与护理表现、患者安全、护理质量和遗漏护理相关联。以下讨论解释主要发现，考虑其概念和测量含义，并概述未来护理研究的优先事项。
**4.1. 讨论发现**
本综述回答了关于护理中QQ及邻近脱离相关构念的概念化、测量和护理服务相关性的四个问题。直接证据将QQ特征化为在持续角色占据中减少自由裁量努力，置于不良工作场所条件而非个体动机（RQ1）。7项纳入研究中只有两项直接测量了QQ，使用本地开发评分方法或标准化量表（RQ2）。因此，主要发现并非QQ对护理有既定影响，而是其与护理表现、患者安全、护理质量（RQ3）和遗漏护理（RQ4）的直接关系在很大程度上仍未测试。
这一差距与近期护理讨论一致，将QQ描述为概念和实证上尚未确定，特别是关于其边界、前因、测量和后果。本综述通过显示QQ已开始在护士中被定义和测量，尽管大多数可用证据仍集中于前因、相关因素和劳动力结果而非护理服务，从而扩展了文献。这种模式强调了当前证据基础的边界，而非为构念建立发展轨迹。本综述将QQ正置于这一过渡点。
直接证据和邻近证据之间出现了明显的不对称。两项直接QQ研究主要澄清了构念如何被感知、测量并置于不良工作场所条件中。五项邻近研究显示，在某些情况下，较低工作投入、降低奉献、低努力投入剖面和脱离倾向的投入-倦怠剖面与较差的感知护理质量、较低护士安全行为、较差的角色内和角色外表现或更多遗漏护理相关。这些构念映射了QQ的实证邻域，但它们不能替代直接测量。需要直接测量QQ的研究来确定它是否与护理服务结果有独特关联。
这种区分对上述报告的发现具有直接解释性后果。对于低投入或倦怠相关剖面观察到的关联不能简单地假设适用于QQ本身，因为这些构念捕捉了不同的潜在现象。因此，保持这一边界会强化而非削弱本综述的结论，通过明确哪些发现描述QQ直接，哪些描述概念上邻近但不同的现象。
遗漏护理成为最重要但未测试的结果领域。先前的护理研究已确定遗漏护理、未完成护理和配给护理作为过程层面指标，人员配备约束、时间压力和不良实践环境通过这些指标显现为必要护理的遗漏或延迟，然而没有纳入研究直接考察QQ与任何这些结果的关系。因此，最强的结论并非QQ可能塑造遗漏护理，而是遗漏护理是QQ临床相关性最直接可测试的结果领域。
**4.2. QQ作为压力护理工作系统中的工作校准**
在护理中，QQ可被解释为压力工作系统内的一种工作校准形式。在直接QQ研究中，护士保持在角色中，同时限制自由裁量努力、避免超额成就，并将工作投入限制在正式工作要求内。这并不意味着放弃核心专业职责。相反，QQ反映了努力、主动性、情感投入和超越正式期望意愿的选择性缩小。
这种区分很重要，因为医疗组织依赖于部分自由裁量但操作上必要的护理工作形式：支持同事、指导经验不足员工、主动沟通、参与质量改进和维持关系性护理。因此，QQ的相关性并非因为它必然涉及拒绝基本护理，而是因为它涉及最低任务完成与完全投入专业实践之间的空间。
这种解释降低了个体化或道德化脱离的风险。直接QQ研究将现象置于不良工作场所条件中，更广泛证据同样将QQ与不利工作环境和压力组织条件联系起来。因此，QQ更应被理解为工作系统压力的潜在信号，而非个体动机缺陷。
既定理论支持这一解释。JD-R模型表明，持续的需求（如高工作量、人员不足和时间压力）以及组织变革，在缺乏足够资源时可能减少投入并导致工作投入降低。Kahn的框架进一步指出，不良工作条件可降低心理意义、安全性和可用性，使个体更可能在身体上保持在场，同时从工作角色中情感、认知或动机上退缩，Kahn将此过程描述为个人脱离。在此层级中，退缩描述潜在过程；脱离描述由此产生的心理状态；而安静离职是角色内脱离的一种具体、护理相关的表达，由工作需求、消耗资源、感知互惠和心理可用性塑造。
这种工作系统解释尤其重要，因为护理是相互依赖且对安全敏感的。护士监测病情恶化、协调护理、沟通患者状态变化、支持同事、预见风险并提供关系和情感护理。QQ的任何潜在相关性可能因此超越个体护士，因为减少自由裁量努力、主动性或心理可用性可能影响团队合作、沟通、响应性和护理协调。这并不意味着QQ直接导致不良护理；它解释了为什么脱离相关表现可能在护理中比在较不相互依赖的职业环境中更重要。
基于这些考虑，图2提出了一个初步的理论驱动模型，将压力护理工作系统条件与心理和动机机制、QQ及邻近表现、护理服务过程和护理服务结果联系起来。该模型是概念性、探索性和非因果性的，应被理解为很大程度上理论驱动而非证据驱动，因为没有纳入研究直接测试了连接QQ与护理服务结果的路径。它组织假设关系以供未来实证测试，而非总结既定发现；其几条提议路径，特别是连接QQ与遗漏护理的路径，尚未在护理样本中直接测试，应被视为工作假设而非确认机制。这种探索性状态也反映了基础证据库的大小。由于只有7项研究不均匀分布在结果领域，该模型应被解读为对小型异质性文献的组织性综合，而非具有既定实证稳健性的结构。
**4.3. 概念和测量含义**
发现强调了需要更高的概念和测量精度。只有两项纳入研究直接测量了QQ，且使用了不同方法：一种本地开发的混合方法评分程序和一种标准化QQS。当前护理证据不足以确定QQ是否在不同环境、国家、世代和临床背景下一致运作。
这些局限性反映了操作化和验证一个新兴构念所固有的更广泛挑战。与工作投入或倦怠不同，后者使用经过数十年开发和改进的工具测量，QQ工具仅最近引入，尚未经历广泛的跨文化适应、纵向验证或在多样化护理人群中的测试。现有QQ测量尚未在多样化护理样本中积累广泛的独立心理测量重复，可用应用仍过于有限以支持强有力的跨环境比较。在积累此类验证证据之前，QQ水平或患病率跨研究、环境或国家的比较应谨慎解释。
一个核心测量问题是QQ是直接测量还是从邻近构念推断。工作投入测量（如UWES）捕捉活力、奉献和专注；较低分数可能表明能量或参与度降低，但未必测量有意限制自由裁量努力。类似地，降低活力、低奉献、耗竭、愤世嫉俗和倦怠-投入剖面可能反映脱离相关功能，但未完全捕捉QQ的定义边界：持续角色占据与选择性撤回超出正式要求的努力。因此，未来研究应避免使用低投入、倦怠或降低活力作为QQ替代，除非概念联系被明确证明。
QQ的维度结构也需要进一步验证。现有护理工作已将脱离、缺乏主动性和缺乏动机视为该构念的核心维度。未来验证研究应澄清这些维度是作为潜在构念的反映性指标还是作为共同构成QQ的形成性组件，因为不同维度模型导致量表分数和跨研究比较的不同解释。
人中心方法可能通过识别总分掩盖的模式来补充直接QQ测量。这类方法可能有助于区分那些广泛脱离的护士与那些选择性限制角色外努力同时维持核心患者护理职责的护士。
没有概念和心理测量精度，QQ有风险成为多种形式痛苦、脱离和工作退缩的伞式标签。一个关键未解决问题是QQ是否代表一个实质独特构念，还是对先前描述的脱离、退缩或边界设定形式的当代重新框架。尽管近期护理和组织文献越来越多地将QQ视为独特，但其相对于倦怠、低工作投入和其他
