《Cancer Management and Research》：Multidisciplinary Palliative Care and Its Impact on Symptom Burden and Quality of Life in Advanced Cancer Patients in Ethiopia: A Pre–Post Quasi-Experimental Study
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目的：本研究实施了一项多学科团队（MDT）姑息治疗，并评估了其对埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴Tikur Anbessa专科医院晚期癌症患者症状负担和健康相关生活质量（HRQoL）的影响。方法：这项非随机前后准实验研究（无同期对照组）纳入了192名成年癌症患者。干预措
目的：本研究实施了一项多学科团队（MDT）姑息治疗，并评估了其对埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴Tikur Anbessa专科医院晚期癌症患者症状负担和健康相关生活质量（HRQoL）的影响。方法：这项非随机前后准实验研究（无同期对照组）纳入了192名成年癌症患者。干预措施为引入由受过姑息治疗培训的医疗专业人员提供的MDT姑息治疗。在MDT实施前后，使用非洲姑息治疗结局量表（APCA POS）、采用埃塞俄比亚价值集的EQ-5D-5L及EQ-VAS，以及EORTC QLQ-C15-PAL评估结局。在匹配的存活队列（n=167）中，使用配对样本t检验评估患者内部变化，效应量以Cohen's d量化。使用协方差分析（ANCOVA）变化线性回归检查与HRQoL变化相关的因素。结果：除社交/沟通外，所有APCA POS领域均显著改善，患者总分下降3.71分（Cohen's d = ?0.662，p<0.001）。EQ-5D-5L效用指数得分增加0.286（Cohen's d=0.668，p<0.001）。EORTC全球HRQoL增加14.62分（Cohen's d = 0.909，p<0.001），超过常规的10分最小临床重要差异。在多变量模型中，患者自评疼痛严重程度每降低一个等级，HRQoL增加4.22分（p<0.001），约31.2%的边际HRQoL改善与疼痛减轻同时发生。体能状态较差（ECOG 2-4）的患者比体能状态较好的患者显示出更大的HRQoL改善（β = 2.81，p=0.031）。结论：MDT姑息治疗与症状负担和HRQoL的临床有意义改善相关，在基线症状负担最重的患者中观察到最大获益。为最大化人群层面的影响，建议将MDT姑息治疗纳入埃塞俄比亚国家癌症和姑息治疗战略。
**论文解读：多学科姑息治疗对埃塞俄比亚晚期癌症患者症状负担和生活质量的影响**
**研究背景**
姑息治疗是严重或危及生命疾病患者护理的普遍推荐组成部分。世界卫生组织（WHO）定义姑息治疗为通过预防和减轻痛苦来改善患者及其家庭生活质量的方法。全球每年约5680万人需要姑息治疗，其中78%生活在低收入和中等收入国家（LMICs），但全球仅14%的需求者实际接受姑息治疗，LMICs中这一比例低于3%，构成全球最大的未满足医疗需求之一。撒哈拉以南非洲癌症负担迅速上升，多数患者确诊时已处于晚期，使姑息治疗需求尤为迫切。LMICs中面临的障碍包括：姑息治疗与初级卫生保健整合薄弱、阿片类药物政策限制、药物可及性有限、受过培训的劳动力短缺、三级医疗的地理障碍、资金不足以及文化和知识相关的障碍。WHO和世界临终关怀与姑息治疗联盟明确推荐多学科团队（MDT）姑息治疗模式，整合医生、护士、社会工作者、精神关怀提供者（以及条件允许时的药剂师和物理治疗师）以应对单一学科无法管理的多维痛苦。MDT框架操作化了Cicely Saunders提出的“整体疼痛”概念，即严重疾病导致的痛苦是身体、心理、社会和精神层面的。来自高收入国家的证据一致表明，基于MDT的姑息治疗与患者报告结局改善、症状负担减轻、医疗利用率降低和照护者幸福感提高相关。然而，在LMICs中，实施仍不均衡，且基于MDT姑息治疗结局的已发表评估有限，特别是使用患者报告结局测量工具。埃塞俄比亚展现了LMICs中姑息治疗发展的挑战与机遇。一项在亚的斯亚贝巴进行的家庭早期整合姑息治疗随机对照试验显示出患者报告结局的显著改善，并证明姑息治疗可在此环境中可持续提供。然而，其他埃塞俄比亚研究侧重于定性和定量描述问题。因此，使用经过验证的患者报告结局测量工具评估医院内MDT姑息治疗仍是一个优先事项。该论文发表在《Cancer Management and Research》。
**为什么开展这项研究**
尽管WHO推荐MDT姑息治疗模式，但撒哈拉以南非洲（包括埃塞俄比亚）在结构化医院内姑息治疗服务的可及性方面仍然有限。现有研究多为定性描述或集中于家庭环境，缺乏对医院内MDT姑息治疗模式使用标准化患者报告结局工具的定量评估。因此，研究人员旨在评估一项整合了利益相关者参与、劳动力能力建设、症状导向方案和社区联结的MDT姑息治疗干预，对埃塞俄比亚最大转诊医院晚期癌症患者症状负担和健康相关生活质量（HRQoL）的影响，以填补该证据空白并为政策整合提供依据。
**主要关键技术方法**
研究采用前后准实验设计（无同期对照组），在埃塞俄比亚Tikur Anbessa专科医院（TASH）进行。样本来源为在该院住院和门诊就诊的晚期癌症成年患者，共纳入192名参与者，通过连续招募直至达到目标样本量。主要技术方法包括：1）使用三种经过验证的患者报告结局测量工具：非洲姑息治疗结局量表（APCA POS）、采用埃塞俄比亚价值集的EQ-5D-5L（含EQ-VAS）和EORTC QLQ-C15-PAL（已翻译为阿姆哈拉语并验证）；2）MDT干预包含四个核心组成部分：利益相关者参与和治理、劳动力能力建设（通过美国临床肿瘤学会（ASCO）支持的混合培训）、症状导向姑息治疗方案（基于当地药物可及性制定）以及患者和家庭支持与社区姑息治疗联结；3）统计分析：配对样本t检验评估干预前后变化，效应量以Cohen's d量化，使用协方差分析（ANCOVA）变化线性回归分析HRQoL变化的相关因素，并探索性分解疼痛减轻与HRQoL改善的关联。
**研究结果**
**患者特征**
纳入192名患者，平均年龄46.3岁，女性占63.0%，多数已婚（66.1%），超过一半（52.6%）居住在亚的斯亚贝巴以外。妇科癌症最常见（22.9%），其次为胃肠道（21.9%）和乳腺癌（16.7%）。75.0%的患者美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分为2-4，表明功能状态较差。随访期间21例（10.9%）死亡，4例（2.1%）违背医嘱离院（LAMA）。
**症状导向管理在MDT干预前后的变化**
MDT实施后，报告重度疼痛的患者比例从基线49.7%显著下降至9.6%（p<0.001）。镇痛管理显著改善，未接受镇痛药的患者减少，强阿片类药物使用从19.8%增至44.3%，辅助药物从1.8%增至11.4%（p<0.001）。心理支持（1.6%至43.7%）和精神关怀（4.7%至78.4%）等姑息治疗干预显著增加（p<0.001）。疼痛管理指数（PMI）显著改善，充分镇痛比例从38.3%升至96.5%（p<0.001）。患者自评疼痛缓解显著改善，完全缓解比例从5.4%升至58.7%（p<0.001）。
**MDT干预后症状负担和患者担忧的变化**
除社交/沟通领域外，所有APCA POS领域均显示统计学显著改善。身体症状负担下降最大，平均差（Δ）为2.41分（0-10量表，p<0.001），效应量大（Cohen's d=?0.974）。心理困扰下降0.41分（0-5量表，p<0.001，d=?0.267，小效应），精神/存在性担忧下降0.60分（0-10量表，p=0.003，d=?0.233，小效应）。社交/沟通无显著变化（Δ=?0.33，p=0.149）。患者总分（项目1-7）下降3.71分（p<0.001，d=?0.662，中等效应），总POS评分（项目1-10）下降4.54分（p<0.001，d=?0.653，中等效应）。死亡/LAMA队列（n=25）在所有领域基线评分均更差。
**MDT干预后健康相关生活质量的变化**
所有五个EQ-5D-5L维度均显著改善，焦虑/抑郁维度下降最大（Δ=?0.91等级，p<0.001，d=?0.663），其次为疼痛/不适（Δ=?0.75，p<0.001，d=?0.606）和活动能力（Δ=?0.63，p<0.001，d=?0.584）。EQ-5D-5L效用指数从0.372增至0.658（Δ=0.286，p<0.001，d=0.668）。EQ-VAS自评健康改善9.51分（p<0.001，d=0.862，大效应）。EORTC QLQ-C15-PAL全球HRQoL增加14.62分（p<0.001，d=0.909，大效应），超过常规10分最小临床重要差异。
**影响健康相关生活质量的因素**
多变量线性回归模型解释了48.6%的HRQoL变异（R2=0.486）。疼痛严重程度每降低一个等级，HRQoL增加4.22分（β=?4.22，95% CI：?5.47至?0.97，p=0.005）。探索性分解显示，约31.2%的HRQoL改善与疼痛减轻同时发生，其余68.8%与非疼痛因素（如心理支持、家庭沟通、非疼痛症状管理及护理连续性）相关。基线HRQoL较低的患者获益更大（β=?0.86，p<0.001）。胃肠道癌症患者（β=4.84，p=0.003）和基线体能状态较差（ECOG 2-4）的患者（β=2.81，p=0.031）显示出更大HRQoL改善。
**满意度及相关因素**
干预后，80.4%的受访者（135/168）对MDT姑息治疗服务满意。充分镇痛治疗（PMI≥0）的患者满意度评分显著高于镇痛不足者（64.7 vs 44.0，p=0.014）。门诊患者与住院患者总体满意度无显著差异，但门诊患者满意比例更高（87.5% vs 75.0%），且在家庭参与护理决策方面满意度更高（73.6 vs 64.1，p=0.049）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，MDT姑息治疗干预在症状负担和患者担忧方面产生了临床有意义的减轻，APCA POS总分下降4.54分，超过该工具已建立的最小临床重要差异（3分）。这一结果与撒哈拉以南非洲的证据一致，表明即使在资源有限的环境中，结构化姑息治疗服务也能实现有意义的症状缓解。HRQoL所有测量指标均显著改善，EORTC全球HRQoL改善14.62分，超过高收入国家主要MDT姑息治疗试验的改善幅度，可能反映了该队列基线症状负担高以及患者内部比较设计的特点。研究还发现，疼痛减轻独立预测HRQoL改善，但大部分HRQoL改善与非疼痛因素相关，强调了MDT姑息治疗超越疼痛管理的重要性。体能状态较差的患者获益更大，支持在资源有限环境中优先对重度疼痛和低功能患者进行早期MDT病例审查。研究结论为：在埃塞俄比亚一家三级医院实施MDT姑息治疗方法，在癌症患者的症状负担、患者担忧、HRQoL和满意度方面产生了统计学和临床上的显著改善，且在三种经过验证的结局测量工具中一致显示。最大获益出现在基线症状负担最重的患者，尤其是那些有重度疼痛和功能状态差的患者。研究人员建议将MDT姑息治疗纳入埃塞俄比亚国家癌症控制计划、姑息治疗战略计划和全民健康覆盖福利包，并确保持续资助基本姑息治疗药物和劳动力发展。
