光动力疗法联合冷冻疗法和手术用于多发性光化性角化病和高分化皮肤鳞状细胞癌：两例病例报告

《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》：Photodynamic Therapy Combined with Cryotherapy and Surgery for Multiple Actinic Keratoses and Well-Differentiated Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A Two-Case Report

　　

多发性光化性角化病（AK）伴野癌化（field cancerization）和皮肤鳞状细胞癌（cSCC）在皮肤科中难以治疗。这些疾病代表角质形成细胞损伤的不同阶段，具有共同的治疗方法。可用的治疗方法包括药物治疗、手术、冷冻疗法和光动力疗法（PDT）。然而，在病变广泛且多发的老年患者中，单一疗法难以完全清除病变。本文报告了两例老年多发性光化性角化病患者，其中一例还诊断为高分化cSCC。研究人员分别对这两例患者应用了PDT联合冷冻疗法和手术，取得了良好的疗效和美容效果，且患者耐受性良好。

光化性角化病（AK）是表皮角质形成细胞异常增生性病变，由世界卫生组织（WHO）定义为可能进展为皮肤鳞状细胞癌（cSCC）的癌前病变。全球AK患病率约14%，澳大利亚最高。危险因素包括男性、年龄>45岁、浅肤色、长期日晒等。野癌化（field cancerization）概念于1953年由Slaughter等提出，指临床可见AK病灶边缘的亚临床改变区域，与肉眼可见AK具有相似遗传改变。欧洲共识推荐对多发性或广泛性AK及慢性日光损伤导致的亚临床野癌化区域采用野定向治疗（field-directed therapy），包括5-氟尿嘧啶、咪喹莫特及光动力疗法（PDT）。然而，对于老年患者，广泛多发性病变单用手术或冷冻难以完全清除。为此，研究人员对两例患者分别采用PDT联合冷冻疗法或手术，以评估疗效与安全性。该研究发表于《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》。

研究人员开展的研究为两例病例报告，旨在探索PDT联合冷冻疗法和手术处理多发性AK及高分化cSCC的可行性。两例患者均来自成都第一人民医院皮肤科。病例1为84岁女性，头皮多发红斑、斑块2年，皮肤镜可见肾小球状和线状血管、亮白条纹等，组织病理示表皮角化过度伴角化不全、异型鳞状上皮细胞增生、带状淋巴细胞浸润及浅层弹力纤维变性，诊断为多发性AK伴野癌化。病例2为79岁女性，左内眦丘疹6年，左颊及左颞部病变5年，病理示左内眦表皮异型增生伴角化珠形成（高分化cSCC），左颞部全层异型增生（AK），左颊符合AK，诊断为多发性AK伴高分化cSCC。

关键技术方法方面，PDT采用20% 5-氨基酮戊酸（ALA）敷药4小时，以635nm LED红光照射（初始60 mW/cm2 5分钟，后增至80 mW/cm2 30分钟）。病例1先经冷冻疗法处理病灶后刮除角化过度区域，再行ALA-PDT，每2周1次，共5次。病例2对左颞部广泛病变采用二氧化碳激光消融角化病灶后涂药，再行ALA-PDT共3次。此外，病例2左内眦cSCC行扩大切除+植皮，左颊AK行手术切除。治疗后病例1使用5%咪喹莫特软膏隔日1次，但因局部疼痛和糜烂于1周后停药；病例2在PDT后使用咪喹莫特2周。

研究结果如下：

**Case 1** 通过临床、皮肤镜及组织病理确诊为多发性AK伴野癌化。接受5次冷冻联合ALA-PDT后，临床症状、光老化评分（见表1）及皮肤镜表现均显著改善：红斑背景消退，黄白色毛囊角栓减少，线状和肾小球状血管及亮白条纹减弱。治疗期间疼痛可耐受。1年随访未见新发皮损，临床随访仍在进行。

**Case 2** 通过组织病理确诊为多发性AK伴高分化cSCC。左内眦cSCC经手术切除+植皮后，病理切缘阴性；左颊AK完全切除；左颞部广泛AK经3次激光消融联合ALA-PDT后，皮损逐渐愈合（图3E、F）。因个人原因患者中断治疗，后使用咪喹莫特2周。6个月随访未见复发或新发皮损。

讨论部分总结：AK与cSCC具有相似的细胞学与分子特征，慢性UVB辐射诱导p53、p16^INK4a、PTEN等抑癌蛋白突变，突变成为了野癌化的关键分子机制。皮肤镜可检测AK向SCC进展的早期征象，如卷曲、肾小球状或多形性血管及白色晕环。治疗选择需综合考虑病变严重程度、部位、数量、患者耐受性等。对于轻度AK，可采用病灶定向治疗如手术、冷冻、激光；对于广泛或多发性AK及野癌化，推荐野定向治疗，包括手术、冷冻、刮除、PDT、放疗及外用药物。PDT作为非侵入性、高效、美容效果好的疗法，是首选野定向方案，可抑制癌前病变进展并减少角化细胞异常，增加胶原生成，减少日光弹力纤维变性。联合治疗（如PDT联合冷冻、激光、微针等）可提高清除率，无明显不良反应。本报告两例患者均因广泛多发病变而难以单用某一疗法，病例1采用冷冻联合PDT增强光敏剂渗透，病例2对边界清晰的cSCC和明显角化过度的AK行手术切除，对广泛边界不清的颞部病变采用激光联合PDT，体现了PDT在管理AK和高分化cSCC中的优势。

研究结论部分翻译如下：总之，PDT特别适合作为一线野定向治疗，用于广泛多发性AK、伴野癌化的AK及伴高分化cSCC的AK患者，尤其是老年患者和无法耐受手术者。本报告中，ALA-PDT分别联合冷冻疗法和手术成功治疗了伴野癌化的多发性AK及伴高分化cSCC的AK，疗效和美容效果优异。目前，野癌化诊断依赖临床症状和光动力荧光诊断。研究人员希望未来能有更多检测野癌化病灶的方法，并对多发性或疑似cSCC的病灶进行多点活检，以实现早期诊断和早期治疗。治疗后长期随访仍然至关重要。