《Medicina》：The Impact of Rhinosinusitis and Its Treatment on Sleep-Disordered Breathing: A Systematic Review
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背景与目的：鼻窦炎通过引起鼻塞和气道炎症促进睡眠呼吸障碍（SDB）的发生；然而，治疗改善这些状况的程度尚不清楚。为解决这一问题，研究人员系统评估了鼻窦炎定向治疗对鼻部症状、内镜发现和睡眠相关呼吸参数的影响。材料与方法：在方法学上，本系统综述遵循了系统综述和荟萃
背景与目的：鼻窦炎通过引起鼻塞和气道炎症促进睡眠呼吸障碍（SDB）的发生；然而，治疗改善这些状况的程度尚不清楚。为解决这一问题，研究人员系统评估了鼻窦炎定向治疗对鼻部症状、内镜发现和睡眠相关呼吸参数的影响。材料与方法：在方法学上，本系统综述遵循了系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）2020指南。在PubMed、Medline、Web of Science、Science Direct和Google Scholar数据库中进行了全面检索。具体而言，纳入了报告鼻窦炎患者治疗前后结局的研究。由于纳入研究之间存在显著的临床和方法学异质性，未进行定量荟萃分析；而是对结果进行了叙述性综合。结果：最终，15项研究符合纳入标准，并显示鼻窦炎治疗后睡眠相关结局持续改善。在外科和内科干预中，常报告呼吸暂停低通气指数（AHI）降低和内镜发现改善。例如，功能性内镜鼻窦手术（FESS）在多项研究中显著改善了睡眠质量、日间嗜睡和鼻窦症状评分，而生物治疗和药物治疗也显示出减少鼻塞、鼻漏和炎症标志物的益处。结论：现有证据表明，鼻窦炎治疗可能与睡眠呼吸障碍（SDB）和黏膜炎症指标的改善相关，尽管主观鼻部症状结局在各研究中差异较大。因此，靶向鼻窦治疗可能在减轻SDB负担中发挥重要作用，尤其是在气道炎症受损的患者中。
1. Introduction
睡眠呼吸障碍（SDB）涵盖一系列以睡眠期间呼吸异常为特征的疾病，包括原发性打鼾、上气道阻力综合征（UARS）和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。OSA影响全球约9%至38%的成人，并与心血管疾病、高血压、胰岛素抵抗、神经认知衰退及生活质量下降密切相关。鼻窦炎（慢性或急性，伴或不伴鼻息肉）是鼻窦和鼻黏膜的常见炎症性疾病，可显著损害鼻气流。慢性黏膜炎症、黏膜增厚以及结构性改变（如下鼻甲肥大和窦口阻塞）导致鼻阻力增加和口呼吸，这些病理生理机制使患者易患或加重SDB。除机械性阻塞外，炎症介质和黏膜水肿可能改变上气道塌陷性和神经肌肉控制，从而影响睡眠相关呼吸紊乱的发生和严重程度。新兴证据表明，鼻窦炎患者常报告睡眠障碍（失眠、过度日间嗜睡、非恢复性睡眠），即使在没有确诊OSA的情况下。旨在恢复鼻功能的医疗干预，如内镜鼻窦手术（ESS）、局部皮质类固醇或生物治疗，与睡眠质量和SDB参数不同程度的改善相关。然而，这些证据的强度和一致性仍不确定，因为研究在设计、诊断标准和结局评估方面存在差异。鉴于鼻窦炎症与睡眠生理学之间双向关系的认识日益加深，有必要对现有文献进行系统综述。本系统综述旨在综合关于鼻窦炎与SDB之间关联以及鼻窦炎定向治疗对睡眠相关结局影响的证据。
2. Materials and Methods
2.1. Search Strategy
本系统综述遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）2020指南进行，以确保方法学严谨性、透明性和可重复性。方案已在国际系统综述前瞻性注册库（PROSPERO；注册号CRD 420251178797）注册。在PubMed、Medline、Web of Science、Science Direct和Google Scholar数据库中进行了从建库至2025年10月31日的全面文献检索。检索策略结合了与鼻窦炎和SDB相关的医学主题词（MeSH）和自由词。使用Rayyan网络和移动应用程序选择研究。应用的关键概念包括：（“Rhinosinusitis”[Mesh] OR “Chronic Rhinosinusitis” OR CRS OR CRSwNP OR CRSsNP）AND（“Sleep Apnea Syndromes”[Mesh] OR “Obstructive Sleep Apnea” OR OSA OR “Sleep-disordered Breathing”）AND（“Treatment Outcome” OR “Endoscopic Sinus Surgery” OR FESS OR biologics OR corticosteroids）。未预先应用语言或研究设计过滤器以最大化检索灵敏度。
2.2. Eligibility, Data Extraction, and Management
两名评审员独立根据预设的纳入和排除标准对记录进行双盲筛选。检索符合资格的全文字研究进行详细评估。使用标准化、预试表格独立提取数据，包括引用细节、研究设计、患者人口学特征、样本量、干预类型（医疗 vs. 外科）、睡眠相关结局和随访时长。评审员间的分歧通过讨论或第三方评审员裁决解决。
2.3. Inclusion and Exclusion Criteria
纳入研究对慢性鼻窦炎（CRS）的诊断通常基于公认的临床标准，最常见的是由鼻内镜和/或CT结果支持的医生诊断，符合国际公认指南。但注意到各研究在诊断定义上存在微小差异，这被认为是异质性的潜在来源。OSA严重程度主要使用标准AHI阈值分类：轻度（5–14.9次/小时）、中度（15–29.9次/小时）和重度（≥30次/小时）。AHI通过实验室多导睡眠图或经验证的家庭睡眠测试系统测量。记录了各研究间睡眠评估方式的差异，并在结果解释中予以考虑。纳入标准：研究涉及任何年龄诊断为鼻窦炎（急性或慢性，伴或不伴鼻息肉）的患者；评估了旨在治疗鼻窦炎的医疗或外科干预（包括鼻内皮质类固醇、全身抗生素、生物治疗或FESS）；比较了同一队列内治疗前后结局，或不同治疗模式间的比较；报告了至少一项与SDB相关的睡眠结局。合格的研究设计包括RCT、队列研究、病例对照研究、横断面研究和提供可量化或描述性数据的具体病例报告。仅纳入英文发表、方法学质量充分且报告完整的人类研究。排除标准：关注与鼻窦炎无关的睡眠障碍（如特发性OSA、中枢性睡眠呼吸暂停、发作性睡病）的研究；动物研究、体外实验和非人类研究模型；系统综述、荟萃分析、叙述性综述、社论、致编辑的信和不可获取全文的会议摘要。偏倚风险评估结果用于指导叙述性综合的解释。研究问题根据PICO框架构建：人群（P）包括诊断为鼻窦炎的儿童和成人患者；干预（I）包括针对鼻窦炎的医疗、外科和生物治疗；比较（C）包括同一队列内的治疗前后评估，以及不同治疗模式或未治疗对照组的比较（如可得）；结局（O）包括与SDB相关的睡眠指标，涵盖客观和主观结局。
2.4. Statistical Analysis
使用Review Manager（RevMan）5.4进行初步数据探索；但由于研究目标、结局和方法学存在显著异质性，最终未进行荟萃分析。根据研究设计评估偏倚风险：随机对照试验使用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具，非随机干预研究使用ROBINS-I，观察性队列研究使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）。每个工具均针对相应研究设计的方法学特征而选择。漏斗图检查显示进一步的不一致性和潜在发表偏倚。鉴于这些局限性，叙述性综合被认为比定量合并更合适。
3. Results
初步检索共获得632篇论文：PubMed 260篇，Medline 70篇，Web of Science 30篇，Google Scholar 215篇，Science Direct 57篇。经筛选，最终15篇符合纳入标准并进行分析。
3.1. Study Characteristics
15项研究符合纳入标准，包括随机对照试验、前瞻性和回顾性队列研究以及观察性分析。样本量从小型手术队列到大型数据库驱动人群不等。干预包括药物治疗、内镜鼻窦手术、鼻中隔成形术和生物治疗，此外还有几项研究评估了非干预队列以探索鼻窦炎与SDB之间的关联。
3.2. Risk of Bias Assessment
ROBINS-I评估显示纳入的非随机研究偏倚风险各异。4项研究被评为严重偏倚风险，主要由于混杂因素和对基线差异的不完全调整。其余研究被判断为中度偏倚风险，表明存在一些方法学局限性，但对关键偏倚域的控制可接受。值得注意的是，没有研究达到低总体偏倚风险。根据纽卡斯尔-渥太华量表，评估的研究显示出不同的偏倚风险。3项研究（Hui等、Kim等、Laababsi等）被评为“中度风险”，1项研究（Jiang等）被评为“低风险”。1项研究（Poachanukoon等）被确定具有“高偏倚风险”。
3.3. Cochrane Risk of Bias Assessment of the Included RCT
该随机对照试验显示，研究经过精心规划和实施，在所有重要领域均具有最小偏倚风险。
4. Discussion
本系统综述表明，治疗鼻窦炎显著改善了睡眠呼吸障碍（SDB）的客观参数和鼻窦炎症，但主观症状缓解仍不一致。在纳入研究中，干预措施一致改善了多导睡眠图指标，如呼吸暂停低通气指数（AHI），并减少了内镜检查的黏膜病变负担。重要的是，客观和主观睡眠结局表现出不同的反应模式。客观多导睡眠图指标的改善更为一致，而患者报告的睡眠质量、鼻窦症状和生活质量指标在各研究中差异较大。多项研究强调了术后或治疗后显著改善。Uz等证明，针对慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的功能性内镜鼻窦手术（FESS）显著降低了鼻阻力，并改善了AHI和总呼吸暂停指数。这些客观改善伴随着匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分降低，表明恢复性睡眠改善。类似地，V?rendh等观察到FESS显著改善了鼻窦结局测试（SNOT）和Epworth嗜睡量表（ESS）评分，导致鼻通畅性增强和OSA风险降低。Rotenberg等证实，FESS后睡眠质量的改善独立于感知到的鼻塞，强调睡眠恢复可能源于黏膜炎症减少而非单纯气流力学改变。Alt等进一步支持，报告术后PSQI评分改善2.2分，实现良好睡眠质量的几率增加（OR 5.94；p < 0.001）。这些手术研究共同确立，FESS及相关干预可改善客观和主观睡眠参数，但获益程度因基线疾病严重程度和共病OSA而异。大型观察性研究的证据也显示了鼻窦炎与SDB之间的复杂相互作用。Garvey等发现，同时患有CRS和OSA的患者与仅患其中一种疾病的患者相比，高血压、糖尿病和哮喘的患病率更高，且抗生素和类固醇的使用更多。这表明共病OSA放大了CRS的疾病负担。Tajudeen等证实了这些发现，显示虽然OSA患者最初报告的生活质量（QOL）较差，但OSA和非OSA的CRS患者在FESS后均经历了可比的术后改善。重要的是，在调整混杂因素后，疾病严重程度和OSA状态并不能预测术后QOL结局，这意味着手术对两组患者均有益。这些数据表明一种双向关系，其中SDB加剧了炎症性鼻窦疾病，而控制SDB则改善了整体症状负担。从免疫学角度，Kim等提供了机制性见解，显示嗜酸性粒细胞性慢性鼻窦炎伴鼻息肉（ECRSwNP）与IL-4、IL-6、IL-13、IL-17A和CCL-24水平升高相关，反映了1型、2型和3型免疫通路的激活。这些细胞因子升高与中重度OSA强烈相关，而非嗜酸性粒细胞性CRSwNP（NECRSwNP）患者未显示类似关联。这强化了气道炎症和免疫异质性在睡眠障碍中的作用，表明疾病表型可能决定治疗后睡眠改善的程度。Moffa等的补充发现表明，美泊利单抗（mepolizumab）生物治疗有效减少了嗜酸性粒细胞计数、鼻塞和鼻漏，同时改善了SNOT-22和鼻息肉评分。然而，嗅觉恢复仍有限，这与重度CRSwNP中持续的黏膜重塑一致。几项研究进一步阐明了CRS与睡眠障碍的关系，独立于OSA严重程度。Jiang等发现，64.7%的CRS患者共存OSA，但其严重程度与鼻窦炎症程度无关，提示驱动睡眠障碍的独立病理生理机制。Jiang和Liang的后续研究证实，FESS改善了大多数AHI组患者的睡眠相关生活质量，但重度OSAS患者除外。术后改善的唯一显著预测因素是较低的术前AHI，表明手术干预在轻中度疾病中最有效。类似地，Hui等确定了种族和表型差异，指出非裔美国患者和无鼻息肉的CRS患者发生OSA的几率几乎是白人患者和CRSwNP亚型的两倍。这些发现表明，人口统计学和炎症因素应纳入术前筛查和咨询。虽然鼻腔和鼻窦炎症及上气道阻塞被认为是与鼻窦炎及其与SDB关联相关的两种机制，但近期研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停是一种多因素疾病，解剖、炎症、神经生物学和遗传因素均相互作用。因此，治疗鼻窦炎获得的益处需在此更广泛背景下考虑。辅助治疗的影响也得到了评估。Chang等报告，CRSsNP患者接受ESS后，术后口服泼尼松未提供额外益处；相反，它与SNOT-22心理领域评分更差相关。这凸显了术后使用全身性皮质类固醇的潜在风险-获益不平衡。类似地，Poachanukoon等证明，急性和慢性鼻窦炎对抗生素治疗反应良好，症状显著缓解且无需手术。这些发现强调，药物治疗在较轻或过敏型鼻窦炎中仍有效，而手术应保留用于难治性或解剖性阻塞性疾病。Kim等进一步提供证据，表明孤立性鼻手术（鼻中隔成形术联合下鼻甲减容）可改善结构性鼻塞患者的睡眠相关症状，如打鼾、疲劳和呼吸暂停，尤其当合并过敏性鼻炎时。然而，总体手术成功率适中（14.3%），在中重度阻塞患者中增至50%，强调了慎重选择患者的重要性。最后，Laababsi等报告，FESS后生活质量的改善在术前SNOT-22评分较高（>20）的患者中最为显著，而病情较轻的患者获益有限。心理和鼻科症状领域是临床有意义改善的最强预测因素，强调了个体化结局预期和术前评估的必要性。
4.1. Clinical Implications
综合证据支持使用功能性内镜鼻窦手术作为改善鼻窦炎患者SDB客观指标最有效的方法，尤其当表型包括鼻息肉或中重度鼻窦炎时。美泊利单抗（mepolizumab）生物治疗似乎对重度嗜酸性粒细胞性CRSwNP亚组患者有前景，但对其多导睡眠图参数的影响需进一步探索。孤立性鼻手术对结构性病变和过敏性鼻炎的特定患者有益。相反，口服类固醇对SDB无益，且可能对CRSsNP亚组患者造成伤害。
4.2. Strengths and Limitations
本系统综述具有若干优势，包括评估了疾病的各个方面（医疗和外科方法），使用了验证工具如PSQI、ESS和SNOT-22等。此外，使用客观结局如AHI和内镜评分也支持了鼻窦炎症治疗对睡眠和气道功能结局的积极影响。然而，也识别出若干局限性，包括研究的高度临床和方法学多样性，使得研究间比较困难。大多数研究依赖于显示相当不一致的指标，总体方法学质量从中等到严重，没有研究达到低ROBINS-I风险评级。各研究评估了急性和慢性鼻窦炎、CRSwNP和CRSsNP表型、儿童和成人人群以及多种干预（包括FESS、全身性皮质类固醇、生物制剂和抗生素）。这种变异性限制了直接可比性并排除了确切的合并结论。因此，观察到的关联应在特定疾病表型和治疗模式背景下解释，而非解释为对所有鼻窦炎人群的均匀效应。此外，由于大多数已发表研究不符合预定义的纳入标准，关于某些临床干预（特别是过敏原脱敏免疫治疗和其他针对过敏共病的靶向治疗）的证据未能纳入本综述。因此，研究结果可能未完全反映这些疗法对改善鼻窦炎及相关过敏性疾病患者睡眠结局的潜在贡献。因此，有必要进行更高质量的随机试验以阐明综合治疗方法对鼻窦炎相关睡眠障碍的有效性。此外，由于结局的异质性，未进行漏斗图分析，因为这会使得发表偏倚的解释不可靠。尽管一些研究在鼻窦炎治疗后显示出睡眠相关参数的阳性结果，但这些结果应谨慎解读。本综述纳入的研究均未显示低偏倚风险。许多研究存在混杂效应、选择偏倚和主观结局测量。因此，尽管本综述结果表明鼻窦炎症水平降低与睡眠参数之间存在关联，但该关联的强度可能仍有限。此外，本综述的其他局限性包括：一些研究未一致报告客观多导睡眠图参数；人口学因素（如性别和共病）未一致描述；OSA相关参数的变化（可能包括实验室和家庭AHI测量）可能导致本综述结果的变化。最后，宽泛的纳入标准引入了显著的临床和方法学异质性，限制了研究间的直接比较并排除了定量荟萃分析。此外，由于本综述基于高度异质性研究的定性综合，未进行正式的GRADE评估。因此，研究结果应谨慎解读。
5. Conclusions
总之，本系统综述表明，针对鼻窦炎的靶向治疗，特别是内镜鼻窦手术（ESS）和生物治疗，可能与睡眠呼吸障碍的客观指标改善相关，包括呼吸暂停低通气指数和内镜炎症评分。这些发现强调了识别和管理鼻窦炎症作为睡眠呼吸障碍潜在可改变因素的重要性。需要未来的前瞻性研究和随机对照试验来确定鼻窦炎治疗对睡眠结局的长期影响。
