《Children》：Enhancing Early Integration of Pediatric Palliative Care: Evaluating a Clinician-Based Versus Criteria-Based Referral Process in Pediatric Oncology
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背景/目的：针对新发肿瘤诊断的早期姑息治疗转诊已被广泛认可为综合治疗不可或缺的一部分，但评估儿科肿瘤学中转诊模式的研究存在不足。本研究旨在回顾加拿大东安大略儿童医院（CHEO）在实施一组转诊标准前后，对所有新诊断肿瘤患者进行常规儿科姑息治疗（PPC）会诊的转诊
背景/目的：针对新发肿瘤诊断的早期姑息治疗转诊已被广泛认可为综合治疗不可或缺的一部分，但评估儿科肿瘤学中转诊模式的研究存在不足。本研究旨在回顾加拿大东安大略儿童医院（CHEO）在实施一组转诊标准前后，对所有新诊断肿瘤患者进行常规儿科姑息治疗（PPC）会诊的转诊模式变化。方法：这是一项回顾性单中心图表审查，纳入2017年10月21日至2024年1月1日期间所有新发肿瘤诊断的患者，使用患者电子病历中的可用信息。研究人员评估了转诊模式以及从诊断到转诊至PPC的时间，比较了转诊标准启动（2019年7月1日）前后的时期。结果：共完成504份图表审查，226名患者被转诊至PPC。引入PPC转诊标准后，转诊至PPC的患者比例从36.8%显著增加至75.4%（χ2(1) = 44.98，p < 0.001）。从诊断到转诊的时间从标准实施前的中位数267天（四分位距116–551.5）显著下降至标准实施后的11天（四分位距4–27）（Mann–Whitney U检验，p < 0.001）。除中枢神经系统肿瘤外，所有诊断亚组的转诊时间均显著缩短。结论：制定PPC会诊转诊标准提高了肿瘤患者转诊至PPC的比例，并显著缩短了转诊时间。这些发现表明，结构化转诊标准支持儿科姑息治疗在肿瘤学项目中的早期整合。
**研究背景**
近年来，儿童癌症发病率持续上升，2020年全球新发病例超过20万，患者面临沉重的症状负担、长期治疗和显著的心理社会挑战。儿科姑息治疗（PPC）作为综合治疗的核心组成部分，能够改善症状控制、提升患者及家庭生活质量，并减少住院频率。然而，历史上存在将PPC等同于临终关怀的误解，导致其早期整合不足。世界卫生组织（WHO）和多家权威机构均强调应尽早为肿瘤患儿提供PPC，但实际转诊率偏低，一项系统综述显示仅42.5%的儿科肿瘤患者在死亡前接受了任何PPC干预。传统上，多数PPC项目采用“基于临床医生”（clinician-based）的转诊模式，即由主治医生自行决定是否转诊，这种模式易受医生个人特征、信念和态度的影响，导致转诊时机滞后。部分机构尝试采用“基于标准”（criteria-based）的自动转诊，例如对预期生存率低于30%的患儿常规转诊，但在儿科肿瘤领域，关于最佳转诊实践的研究极为匮乏，尤其是缺乏定量评估转诊模式变化后结局的研究。加拿大东安大略儿童医院（CHEO）在2019年7月前均采用临床医生自主转诊模式，此后针对所有新发肿瘤诊断制定了明确的PPC转诊标准，形成混合转诊模式。本研究旨在评估该混合模式对转诊率和转诊时间的影响，以填补这一研究空白。论文发表在《Children》。
**主要技术方法**
本研究为回顾性单中心图表审查，数据来源于CHEO的电子病历（EMR）系统，样本队列为2017年10月21日至2024年1月1日期间所有新发肿瘤诊断并接受当地儿科血液/肿瘤团队随访的患儿。研究人员通过RedCap工具收集数据，并采用卡方检验分析转诊比例变化，采用Mann–Whitney U检验比较转诊时间（TTR），同时按诊断亚组（白血病/淋巴瘤、中枢神经系统肿瘤、实体瘤）及死亡患者进行分层分析。
**研究结果**
**3.1 人口统计学特征**
共纳入347名符合标准的患者，年龄从0岁至18.52岁，中位年龄约8岁。白血病/淋巴瘤为最常见诊断（约占50%），其次为实体瘤和中枢神经系统肿瘤。
**3.2 总体转诊模式**
在转诊标准实施前，PPC转诊比例中位数为0.40；实施后升至0.77。总体符合转诊标准并实际转诊的患者比例从36.8%显著增加至75.4%（χ2(1) = 46.09，p < 0.001，V = 0.36）。按诊断亚组分析，白血病/淋巴瘤组的转诊比例从0.24显著升至0.85（χ2(1) = 67.40，p < 0.001，V = 0.61），而中枢神经系统肿瘤组（χ2(1) = 0.40，p = 0.53）和实体瘤组（χ2(1) = 3.31，p = 0.06）的转诊比例虽有上升但未达到统计学显著性。
**3.2.1 从诊断到PPC转诊的时间**
仅分析实际转诊至PPC的226名患者，转诊前队列中位转诊时间为267天（四分位距116–551.5），转诊后队列中位时间降至11天（四分位距4–27），差异具有统计学意义（Mann–Whitney U检验，p < 0.001，r = 0.52）。值得注意的是，转诊后队列中仍有14.5%的患者在诊断后8周内未转诊。
**3.2.2 诊断亚组转诊时间**
白血病/淋巴瘤组（p < 0.001，r = 0.48）和实体瘤组（p < 0.001，r = 0.57）的转诊时间均显著缩短，而中枢神经系统肿瘤组未观察到显著变化（p = 0.13）。该结果可能与中枢神经系统肿瘤患者在诊断后需快速接受手术和放疗，且部分治疗转至其他机构有关。
**3.2.3 死亡患者转诊时间**
在研究期间死亡的患者中，转诊时间从中位数267天显著降至13天（p < 0.01，r = 0.65），提示标准转诊有助于晚期患者更早获得PPC支持。
**讨论与结论**
讨论部分指出，基于标准的转诊减少了家庭“准备度”、诊断不确定性等障碍，并有助于将PPC转诊视为“常规标准治疗”，从而降低医生因对死亡讨论不适而造成的转诊延迟。白血病/淋巴瘤组转诊比例显著提升，而中枢神经系统肿瘤和实体瘤组基线转诊率较高，故改善空间有限。转诊时间缩短可能带来更早的关系建立、症状管理和生存质量改善，但仍有14.5%的患者转诊延迟，需进一步探索障碍因素。研究局限性包括单中心回顾性设计、样本量限制（尤其转诊前队列）以及电子病历记录一致性差异。优势在于提供了真实世界证据，证明混合转诊模式可同时提高转诊率和缩短时间。未来需评估对患者及家庭的功能性影响、成本效益及不同项目的可推广性。
**研究结论**：对于新发肿瘤诊断的患者，早期姑息治疗转诊已被广泛认可为综合治疗不可或缺的一部分。利用转诊标准（包括临床医生自主判断）有助于整体上增加转诊并促进更早转诊。需要进一步研究以更好地了解更早和更广泛的转诊对家庭的功能性影响，此外还需进行成本效益分析、资源利用评估以及不同项目的可行性研究。
