绝经后子宫扭转伴出血性休克模拟巨大卵巢肿瘤：一例病例报告

《International Journal of Women's Health》：Postmenopausal Uterine Torsion with Hemorrhagic Shock Mimicking a Giant Ovarian Tumor: A Case Report

　　

背景 绝经后子宫扭转是一种极为罕见的妇科急症，因其非典型表现而常难以在术前诊断。该病例尤其值得注意，患者有10年未治疗的腹部肿块病史，且迅速演变为危及生命的状况，同时初始影像学怀疑与最终病理诊断之间存在显著差异。病例介绍 一名75岁亚洲女性因慢性腹胀10年，并急性加重出现严重全身性腹痛1天就诊。对比增强计算机断层扫描（CT）显示一个巨大盆腔肿块，最初被误判为巨大卵巢肿瘤。患者病情迅速恶化至出血性休克。紧急剖腹探查术确认了720°顺时针子宫扭转。实施了全子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术，未进行转复位。术后组织病理学证实为多发性子宫肌瘤（脂肪平滑肌瘤伴广泛出血性坏死）。患者恢复顺利。结论 尽管罕见，但绝经后子宫扭转应纳入已知盆腔肿块的老年女性急性腹痛的鉴别诊断中。及时紧急手术可挽救生命，尤其是在出现出血性休克的患者中。该病例强调了对于已知巨大子宫肿块的绝经后女性，即使无症状，也应定期进行临床和超声随访的重要性。

**论文解读：绝经后子宫扭转伴出血性休克模拟巨大卵巢肿瘤一例**

**研究背景与目的**

子宫扭转（uterine torsion）是指子宫沿其纵轴旋转超过45°的罕见妇科急症，多发生于妊娠期，尤其与子宫快速增大和韧带松弛相关。而绝经后子宫扭转极为罕见，截至报道时全球文献记录不足100例。绝经后萎缩的子宫通常需要较大诱因才能发生扭转，最常见的是巨大盆腔肿块如子宫肌瘤（leiomyoma）。由于该病罕见且临床表现非特异性，术前准确诊断常被延误或误诊。本研究旨在报告一例绝经后子宫扭转病例，该病例在对比增强CT（computed tomography）上被误诊为巨大卵巢肿瘤，但因病情迅速恶化而通过紧急手术成功处理。通过此病例，研究人员希望增加对老年女性这一罕见急症的认识，并强调定期随访的重要性。

**研究内容与结论**

研究人员报告了一名75岁亚洲女性（已绝经27年，无激素治疗史）的临床资料。患者具有10年渐进性腹胀史，且从未就医，急性发作1天后出现严重全身性腹痛。入院时生命体征稳定，但实验室检查显示白细胞增多、中性粒细胞比例升高，血红蛋白正常，但肿瘤标志物HE4（人附睾蛋白4）显著升高（472 pmol/L），导致ROMA指数（恶性风险指数）异常增高（66.4%），但患者肾功能严重受损（eGFR 18.71 mL/min/1.73 m²），提示HE4升高可能反映肾功能不全造成的假性升高，而非卵巢恶性肿瘤。对比增强全腹CT显示右侧腹腔巨大不均匀软组织肿块（约19.4×12.2×21.3 cm），内含钙化和脂肪密度区，无或仅有轻度强化，提示畸胎瘤（teratoma）。但患者病情在入院后次日急剧恶化，出现剧烈腹痛、头晕、低血压（83/43 mmHg）、血红蛋白骤降至48 g/L，乳酸升高（4.2 mmol/L），提示急性腹腔内出血和出血性休克。紧急剖腹探查术中见腹腔积血约100 mL，子宫增大如孕8个月大小，呈紫蓝色，质硬，在子宫颈与子宫体交界处发现720°顺时针扭转，双侧附件随子宫扭转，呈缺血性黑紫色。研究人员直接行全子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术（total hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy），未进行转复位。术后病理检查大体标本显示子宫巨大坏死，内含20多个肌瘤，最大直径12 cm，位于右侧壁；镜下为平滑肌细胞束交织，伴玻璃样变血管，部分区域富含血管和脂肪组织，免疫组化显示desmin和caldesmin强阳性，CK、CD117、DOG-1阴性，未见细胞异型性，核分裂象<1/10高倍视野，无凝固性肿瘤细胞坏死，手术切缘阴性，排除了平滑肌肉瘤及恶性潜能未定的平滑肌瘤（STUMP）。患者术后恢复顺利，症状完全缓解。

该研究的重要意义在于：这是一例罕见的绝经后子宫扭转病例，临床表现模拟巨大卵巢肿瘤，且因出血性休克接受紧急手术，成功挽救生命。论文发表在《International Journal of Women's Health》，提醒临床医生对绝经后女性急性腹痛伴盆腔肿块时应考虑此病，并强调CT在极端扭转中可能产生误导，需结合临床和病理综合判断。

**主要技术方法**

研究人员采用的关键技术方法包括：1）对比增强全腹CT（contrast-enhanced CT）进行影像学诊断，评估肿块特征并指导手术决策；2）实验室检测包括血常规、肿瘤标志物（HE4、CA125）及肾功能（eGFR）以协助鉴别诊断；3）紧急剖腹探查术（emergency exploratory laparotomy）作为诊断和治疗方法；4）全子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术（total hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy）作为标准手术方式；5）术后病理检查（包括大体观察、HE染色、免疫组化染色：desmin、caldesmin、CK、CD117、DOG-1等）以明确诊断并排除恶性病变。该研究为单中心病例报告，无样本队列来源。

**研究结果**

**临床表现**：患者为75岁亚洲女性，慢性腹胀10年，急性加重1天，未出现恶心、呕吐或发热。入院时生命体征稳定，但腹部可触及约20×18×10 cm的硬质、不规则、可移动、轻度压痛肿块，上界达脐上两指。妇科检查显示萎缩的外阴、阴道和宫颈。

**影像学检查**：对比增强CT显示右侧腹腔巨大不均匀软组织肿块（19.4×12.2×21.3 cm），内含钙化和脂肪密度区，无或仅有轻度强化，最初被误判为畸胎瘤。同时发现左卵巢静脉充盈缺损及左侧中腹部小肠脂肪瘤（约1.9 cm）。

**实验室检查**：入院时白细胞12.74×10⁹/L，中性粒细胞90.7%，血红蛋白117 g/L。HE4达472 pmol/L（绝经后正常<140 pmol/L），CA125 19.78 U/mL，ROMA指数66.4%，但eGFR仅18.71 mL/min/1.73 m²，提示肾功能严重受损，导致HE4假性升高。

**紧急手术发现**：病情恶化后紧急剖腹探查，见腹腔约100 mL积血，子宫增大如孕8个月，紫蓝色，720°顺时针扭转于子宫颈-子宫体交界处，双侧附件缺血变黑。研究人员直接行全子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术，未进行转复位。

**术后病理结果**：大体标本示子宫巨大坏死，内含20多个肌瘤，最大直径12 cm，位于右侧壁，多为浆膜下和肌壁间。镜下为平滑肌瘤伴广泛出血性坏死，部分区域富含血管和脂肪组织。免疫组化：desmin和caldesmin强阳性，CK、CD117、DOG-1阴性，无细胞异型性，核分裂象<1/10高倍视野，无凝固性肿瘤细胞坏死，切缘阴性，排除平滑肌肉瘤及STUMP。

**讨论与结论**

**讨论总结**：该病例突显了绝经后子宫扭转的多个关键方面。其病理生理机制通常涉及巨大子宫肌瘤（leiomyoma）导致子宫重心偏移，加上绝经后盆腔支持结构（如子宫骶韧带、阔韧带、卵巢悬韧带）松弛，在体位改变、肠蠕动或腹压骤变时诱发扭转。本例患者可能因长期存在巨大肌瘤，年龄相关韧带松弛，以及排便用力或体位变化等诱因，最终导致720°扭转和血管破裂，引起急性血腹和休克。临床表现非特异性，易与卵巢肿瘤扭转、急性阑尾炎、肠梗阻等混淆。CT是术前最有价值的检查，但极端扭转时子宫和附件移位，可类似卵巢肿瘤。本例中因脂肪变性和钙化被误诊为畸胎瘤。MRI虽能提供高软组织分辨率，但急诊应用受限。鉴别诊断的关键在于识别扭转中心为子宫而非附件。最终病理检查提供了明确诊断并排除恶性病变。手术原则为：对无生育需求且缺血坏死的患者，应行全子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术，不进行转复位以避免血栓栓塞和再灌注损伤。该病例还提示，即使长期无症状的巨大子宫肌瘤，绝经后女性也应定期随访，一旦出现急性腹痛应立即急诊影像学检查及妇科会诊。

**研究结论翻译**：尽管罕见，但绝经后子宫扭转应作为老年女性出现急性腹痛和盆腔肿块的重要鉴别诊断。临床医生应对绝经后女性突发的下腹痛保持高度警惕，获取详尽病史，并利用CT等影像学检查，同时认识到CT在极端扭转中可能产生误导。对于绝经后女性伴有巨大子宫肌瘤，建议定期随访监测体积变化。在血流动力学不稳定的情况下，不进行转复位的紧急子宫切除术是确定性的、挽救生命的治疗。