《International Journal of Women's Health》：Effectiveness of Simulation-Based Gynecologic Endoscopy Training: A Systematic Review Comparing Objective Technical Skill Performance
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目的：基于模拟的培训可在受控环境中加速学习曲线，其潜在益处包括改善技术表现、提高手术效率和保障患者安全。本系统评价旨在采用标准化评估工具，评价妇科内窥镜中基于模拟培训的有效性。方法：研究人员检索了PubMed、Scopus和ScienceDirect数据库从建
目的：基于模拟的培训可在受控环境中加速学习曲线，其潜在益处包括改善技术表现、提高手术效率和保障患者安全。本系统评价旨在采用标准化评估工具，评价妇科内窥镜中基于模拟培训的有效性。方法：研究人员检索了PubMed、Scopus和ScienceDirect数据库从建库至2024年11月的文献。本研究遵循《系统评价与荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）2020指南进行设计、实施和报告。纳入的研究需提供关于参与者特征、模拟方式、培训时长、干预措施以及妇科内窥镜模拟培训标准化评估工具的数据。偏倚风险采用乔安娜布里格斯研究所（JBI）工具进行评估。结果：共纳入9项研究，涉及342名参与者，其中206名为干预-对照比较的学员，136名为熟练程度水平比较的参与者。模拟方式包括箱体训练器、虚拟现实模拟器和高保真模型，培训时长从90分钟到12个月不等。总体而言，基于模拟的培训及更高的熟练程度水平与妇科内窥镜中更优的客观技术表现相关。结论：本系统评价表明，在妇科内窥镜中，基于模拟的培训可改善采用标准化评估工具测量的客观技术表现。
引言
微创妇科手术（MIGS）在全球范围内不断扩展，主要由高收入国家（HICs）推动。随着手术量的增加，来自高收入国家的大规模研究持续报告存在持续的围手术期并发症发生率。相比之下，尽管取得了这些进展，国际妇产科联合会（FIGO）报告指出，低收入和中等收入国家（LMICs）的普及率仍然有限，主要由于培训机会、导师指导和技能安全获取的制约。因此，当前外科教育日益重视准确监测技术进展并为独立实践提供可靠认证的能力。传统上，外科技能采用基于师徒传授的模式进行教学，然而手术复杂性的增加和对患者安全的担忧凸显了该方法的局限性。因此，扩大基于模拟的培训、加强师资发展和分配受保护的手术室时间已成为解决当前MIGS培训障碍的关键策略。这些途径与FIGO和ACOG的建议一致，强调公平获得安全手术护理、可持续能力建设以及长期技能发展，特别是在资源匮乏的环境中。全面的妇科内窥镜培训计划建立在三种核心模式之上：干箱模拟、动物工作坊和 supervised 活体患者手术。基于模拟的培训具有多种优势，包括便携性、学习者自主性和通过集中重复、目标设定、即时反馈和客观表现评估进行针对性练习的机会。过去五年中，已有七项系统评价和荟萃分析探讨了腹腔镜培训，主要关注模拟课程框架和模拟模式类型。然而，关于基于模拟的培训是否能转化为使用标准化评估工具可客观衡量的技术能力改善，证据仍然有限。此前尚无研究使用标准化结局指标（如客观结构化技术技能评估（OSATS）和腹腔镜技能全球操作评估（GOALS））在不同熟练程度水平或干预组中评价基于模拟的培训。因此，本系统评价旨在使用标准化评估工具评价基于模拟的培训在妇科内窥镜中的有效性。
材料与方法
本研究遵循《系统评价与荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）2020指南设计并实施和分析，并在国际前瞻性系统评价注册库（PROSPERO）注册（CRD42024559372）。检索策略与筛选过程：研究人员检索了PubMed、ScienceDirect和Scopus从2000年1月至2024年11月的电子文献，使用自由词、布尔运算符和医学主题词（MeSH）术语。仅纳入英文原创研究文章。由五名评审员独立进行文献筛选，任何关于研究纳入或排除的分歧均根据预先定义的资格标准通过全体作者讨论解决。研究合格性：初步筛选和纳入研究选择基于文章标题和摘要，随后对可能合格的研究进行全文评估。资格标准根据PICOS框架定义。人群（P）：医学生、妇产科住院医师、产科医生和妇科医生以及接受微创妇科手术培训的学员。干预（I）：使用箱体训练器或其他旨在复制妇科内窥镜手术和技术的物理模拟器进行的基于模拟的妇科内窥镜培训。比较（C）：不同基于模拟的培训方法、干预组之间的比较，或适用时的基线和培训后评估。结局（O）：使用标准化评估工具评估的技术技能表现，包括OSATS和GOALS。研究（S）：原创研究文章，包括前瞻性研究、随机对照试验、非随机对照试验、多中心研究、单中心研究和描述性观察研究，以英文发表。涉及与微创妇科手术培训无关的医疗保健专业人员的研究，以及观点文章、摘要、社论、病例报告、病例系列、综述、通讯和评论被排除。数据不完整或重复记录的研究也被排除。GOALS和OSATS均采用结构化评分系统评估微创手术中的技术技能。对于GOALS，五个领域（深度感知、双手灵巧性、效率、组织处理和自主性）通常使用1至5的李克特量表评分。最小总分为5，最大为25。同样，OSATS结合了两个组成部分：任务特定检查表和全局评分量表（GRS）。检查表评估手术的基本步骤，每个步骤通常评分为0（未执行）或1（正确执行）。GRS评估更广泛的方面，如组织处理、时间效率和手术流程，每个领域通常评分为1至5。七个领域的GRS最低分为7，最高分为35。当检查表和GRS结合时，总分反映了手术准确性和整体表现，最高分因任务复杂性而异。研究偏倚风险评估：使用乔安娜布里格斯研究所（JBI）批判性评估工具评估研究质量。根据JBI方法学，研究不会仅基于高偏倚风险评估自动排除。在本评价中，在关键JBI批判性评估领域中 predominantly “否”或“不清楚”回应的研究被认为具有高偏倚风险。数据收集：五名评审员根据预定义的资格标准独立筛选所有标题和摘要。排除与基于模拟的妇科内窥镜培训无关或未报告标准化技术技能评估结局的研究。使用PICOS框架进行数据提取。提取的研究特征包括第一作者姓名、出版年份、研究地点、样本量和研究设计。人群数据包括参与者特征和基线手术熟练程度。干预数据包括妇科内窥镜模拟器或箱体训练器的类型、培训时长和执行的模拟任务。比较数据包括干预组和对照组或基线与培训后评估（如适用）。结局测量包括使用标准化评分系统评估的技术技能表现，特别是OSATS和GOALS。结局数据在可用时提取为百分比或均值±标准差。
结果
PRISMA流程图概述了研究选择过程。在三个数据库中的初步检索产生2771篇文章。使用Rayyan.ai去除重复后，剩余644篇进行标题和摘要筛选。根据预定义的资格标准进行全文评估后，9项研究被纳入定性综合。五项研究满足所有标准，而其他研究存在轻微的方法学局限性，包括随访时间不明确、混杂因素或评估者盲法问题。但无研究表现出需要排除的关键方法学缺陷。本研究使用两种互补方法对参与者进行分类。分类A将所有熟练程度水平的参与者分为对照组（无模拟器培训）和干预组（接受模拟器培训）。分类B根据基线熟练程度对参与者进行分层，将其归类为新手（医学生或妇产科住院医师）或胜任/精通（微创妇科手术进修学员或主治医师）。这两种分类方法旨在解决不同的分析目标，并作为互斥类别应用于本评价，组间无重叠。由于本评价是定性系统评价而非定量荟萃分析，未计划正式的亚组分析或汇总比较框架。该分类系统旨在促进结构化描述性综合，并改善对纳入研究参与者异质性的解释。纳入研究的特征总结如下。研究包括五项队列研究、一项横断面研究和四项随机对照试验，在亚洲（香港和台湾）、欧洲（芬兰和意大利）和美国进行。共纳入342名参与者。基于干预暴露，106名参与者被归入对照组（无模拟器培训），而100名参与者接受了基于模拟器的培训。基于基线熟练程度，74名参与者被归类为新手，62名为胜任或精通。模拟培训方式：这些研究中使用的模拟器从腹腔镜箱体训练器到虚拟现实（VR）系统和生物模型不等。例如，Antosh等人（2013）使用了TASKit腹腔镜箱体训练器，而Jokinen等人（2020）使用了LAP Mentor VR模拟器。一些研究采用了创新模型，如高保真生物Gynesim模型或折纸盒折叠练习（OBFE）。其他模拟器包括用于宫腔镜模拟的Zoe妇科技能训练器以及来自香港赛马会医学创新学习中心和Limbs and Things的FLS箱体训练器。培训时长与干预：培训时长在各研究间差异显著。长期方案（如Raffel等人描述的12个月无限访问项目）与短期课程（如Kuo等人报告的90分钟OBFE课程和Mannella等人的2小时任务特定培训）形成对比。干预包括特定的腹腔镜任务，如钉转移、图案切割、套圈结扎以及体内和体外缝合。更先进的模拟（如全腹腔镜子宫切除术（TLH-BSO））被标准化为若干部分以进行细粒度技能评估。其他任务侧重于精神运动技能精细化或全面的腹腔镜子宫切除术培训。培训结局：通常使用标准化评估工具如OSATS和GOALS评估结局。在分类A中，专注于PGY-4妇产科住院医师的研究显示，模拟组获得了更高的OSATS和GOALS评分。在分类B中，包括不同经验参与者的研究发现，高级住院医师、进修学员和主治医师在客观评估中始终优于经验不足的同行。
讨论
基于模拟的培训（SBT）是当代医学教育的基石，提供逼真的学习环境，通过有指导的重复练习、直接观察和反馈，安全地获取技术性和非技术性技能。根据亚太妇科内窥镜协会（APAGE）建议，妇科内窥镜培训通常围绕渐进式三位一体构建，包括干箱模拟、动物工作坊模拟和活体患者手术。本评价主要关注干箱模拟作为该培训连续体的基础组成部分的有效性。模拟培训方式：本研究包括广泛的模拟器，如腹腔镜箱体训练器、虚拟现实和生物模型。箱体训练器和VR模拟器在改善精神运动技能（如摄像机导航、手眼协调、深度感知和器械操作）方面均优于无培训。近期系统评价报告VR模拟器与箱体训练器之间无显著差异。尽管如此，箱体训练器通常更受青睐用于掌握基础技能（如缝合和打结），而VR模拟器似乎对特定程序培训和早期技能获取更有效。尽管VR模拟具有沉浸式优势，但高成本仍是广泛实施的主要障碍，特别是在资源有限的环境中。相比之下，箱体训练器更具成本效益，并已证明能更好地增强深度感知和手眼协调。新兴的工效学和触觉反馈证据表明，VR和箱体训练器均可减少体力负荷；然而，箱体训练器可能为核心精神运动技能提供更自然的触觉反馈和更陡峭的学习曲线。培训时长与干预：纳入研究的培训时长和结构差异很大，从长期的、无限制访问的项目到短期的、以任务为重点的干预。尽管存在异质性，但在不同的培训时长中均一致观察到腹腔镜表现的改善。干预通常包括核心腹腔镜任务，这些是精神运动技能获取的基础。更高级的模拟将复杂程序（如全腹腔镜子宫切除术）标准化为离散组件，允许对技术表现进行细粒度评估。其他干预强调有针对性的精神运动技能精细化或全面的程序培训，支持当嵌入结构化课程时基础和高级模拟任务均有效。以课程为导向的评价一致强调刻意练习的重要性，其特点为明确的目标、集中和重复的练习、结构化反馈和持续的学习者动机。与传统Halstedian师徒模式相比，基于模拟的培训提供了一种更安全、更标准化的方法，特别适用于微创手术，其中基于视频的反馈有助于反思性学习和客观技能评估。培训结局：本研究表明，在使用标准化评估工具（特别是OSATS和GOALS）进行评估时，基于模拟的培训始终改善了技术表现，跨越不同的研究分类和熟练程度水平。在分类A中，模拟培训的参与者比对照组获得了更高的OSATS和GOALS评分，表明结构化模拟器暴露后手术表现更优。在分类B中，按基线经验分层，基于模拟的培训使新手和经验丰富的外科医生均受益。高级住院医师、进修学员和主治医师在客观评估中始终优于经验不足的同行，这反映了模拟不仅在基础技能获取中的作用，而且在高级熟练程度水平上的技能精细化作用。重要的是，经验丰富的外科医生在精神运动表现方面的改善突出了模拟在早期培训之外的效用，支持其作为基于能力的手术课程中纵向教育工具的作用。本研究的局限性包括纳入研究的培训时长、模拟方式、参与者分类和随访期的异质性。这些变化限制了研究间的直接比较，并阻碍确定最有效的模拟器或培训方法，特别是对于在资源匮乏环境中的实施。此外，尽管使用了标准化评估工具，观察者偏倚可能影响表现评估。本评价的优势包括使用经过验证的评估工具（如OSATS和GOALS），以及纳入了评估不同熟练程度水平和培训干预参与者的研究。此外，该评价全面概述了基于模拟的妇科内窥镜培训及其对技术技能获取的影响。
结论
本系统评价表明，在使用OSATS和GOALS等标准化评估工具进行评估时，基于模拟的培训是提高妇科内窥镜腹腔镜表现的有效教育策略。干箱模拟器似乎能增强基本的精神运动技能、任务效率和跨不同手术熟练程度水平的客观技术表现。这些发现支持结构化、基于课程的模拟作为技能获取和进阶的可扩展方法的作用，特别是在手术暴露有限的环境中。将标准化结局指标纳入模拟培训框架可能有助于更客观地衡量能力基准，并有助于将技能更安全地转化到临床实践中。
