晚期妊娠晚期第一胎双胎先露的稳定性及其对分娩计划的影响：一项回顾性队列研究

《The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine》：Stability of first twin presentation in the late third trimester and its implications for delivery planning: a retrospective cohort study

　　

摘要
引言 第一胎双胎的先露（fetal presentation）在分娩计划中起关键作用。虽然头位先露（vertex presentation）被认为有利于阴道分娩，但先露变化可能在妊娠晚期发生。然而，影响这些变化的因素——特别是与绒毛膜性（chorionicity）相关的因素——仍不明确。材料与方法 这是一项回顾性队列研究，纳入2000年至2025年期间在一家三级转诊中心随访的263例双胎妊娠（166例双绒毛膜双羊膜囊（DCDA），97例单绒毛膜双羊膜囊（MCDA））。在妊娠32周及分娩前进行妊娠晚期超声检查。研究人员评估了第一胎先露的变化，并分析了可能与胎儿动态或稳定性相关的变量，包括产次（parity）、羊水量、胎盘位置、估计胎儿体重和第二胎先露。结果 第一胎维持相同先露的比例在DCDA妊娠中为53.6%，在MCDA妊娠中为57.7%。在初始非头位先露的病例中，DCDA组有53.4%自发转为头位，MCDA组有71.4%。未发现先露变化与所研究的母体或超声变量之间存在统计学显著关联。当妊娠晚期观察到头位先露时，其稳定率超过95%。结论 第一胎先露在分娩前始终处于动态变化中，尤其是非头位病例。然而，妊娠32周后出现的头位先露对稳定性具有高度预测性。连续的妊娠晚期超声检查对于准确的分娩计划至关重要，应指导与期待父母共同决策。
关键信息 第一胎双胎的先露在妊娠晚期始终处于动态变化中，尤其是非头位病例。然而，一旦妊娠32周后确立头位先露，其在大多数妊娠中保持稳定，支持基于超声的分娩计划和个体化咨询。
关键词：双胎|双胎分娩|双胎超声|先露动态|双胎先露

**双胎妊娠晚期第一胎先露稳定性及其对分娩计划的意义：一项回顾性队列研究解读**

**研究背景**
双胎妊娠在过去几十年显著增加，主要归因于辅助生殖技术（assisted reproductive technology, ART）的普及及高龄产妇比例上升。双胎妊娠被视为高危妊娠，其发病率和死亡率均高于单胎妊娠，常见并发症包括胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）和早产。在管理双胎妊娠时，确定最佳分娩时机和方式是一大挑战。通常，阴道分娩是首选，因其可降低子宫张力、产后出血、血栓形成以及新生儿呼吸窘迫等风险。分娩方式决策的关键依据是临产时第一胎的先露（fetal presentation）。当第一胎为非头位时，多数中心选择剖宫产。然而，胎儿先露在妊娠晚期可能发生变化，尤其是在足月前，这增加了分娩计划的复杂性。尽管少数研究评估了双胎妊娠中先露的稳定性，但关于绒毛膜性（chorionicity）——即双绒毛膜双羊膜囊（dichorionic diamniotic, DCDA）与单绒毛膜双羊膜囊（monochorionic diamniotic, MCDA）——如何影响先露动态的研究仍不充分。MCDA妊娠因共享单个胎盘及血管吻合的存在，可能影响胎儿生长、羊水分布和胎动，从而加剧先露不稳定性；而DCDA妊娠则因独立的胎盘和循环，可能提供更稳定的机械环境。因此，研究人员假设第一胎先露在妊娠最后几周保持稳定，并旨在评估妊娠晚期至分娩期间第一胎先露的变化，分析相关因素，为产科医生和父母提供更精确的分娩计划指导。该研究论文发表在《The Journal of Maternal-Fetal 》。

**研究技术方法**
该研究为单中心回顾性队列研究，纳入2000年至2025年在La Paz大学医院三级转诊中心随访的263例双胎妊娠（166例DCDA，97例MCDA）。主要技术方法包括：1）标准化超声评估：在妊娠32周及分娩前（MCDA约36周，DCDA约38周）进行超声检查，确定第一胎和第二胎先露、估计胎儿体重、羊水量及胎盘位置；2）变量分析：收集母体临床变量（年龄、孕前体质指数（BMI）、产次、受孕方式）及分娩相关变量（孕周、分娩方式、新生儿出生体重、5分钟Apgar评分、脐血pH），并采用卡方检验、Fisher精确检验、t检验或Mann-Whitney U检验进行组间比较，以比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI）评估关联性；3）排除标准：排除单绒毛膜单羊膜囊（MCMA）妊娠、妊娠35.6周前分娩者及存在阴道分娩禁忌症（如前次剖宫产、前置胎盘、血管前置、II或III型FGR等）的病例。所有统计分析使用SPSS 25.0软件，以p≤0.05为统计学显著。

**研究结果**
**根据绒毛膜性类型和孕周的第一胎先露**
在DCDA组中，53.6%的胎儿在两超声检查间维持相同先露；MCDA组中，该比例为57.7%。在初始非头位胎儿中，DCDA组有53.4%在分娩前转为头位先露，MCDA组则有71.4%转为头位。尽管MCDA妊娠中自发转位（spontaneous version）更常见，但差异未达到统计学显著性（OR=2.18, 95% CI: 0.93–4.61, p=0.06）。相反，从初始头位转为臀位的病例在DCDA组中占5.1%，在MCDA组中占2.0%。这表明非头位先露在晚期妊娠中具有较高动态性，而头位先露则高度稳定（超过95%）。

**与先露变化相关的因素**
在DCDA组中，53.4%的病例存在第一胎先露变化，但未发现与任何临床或超声变量（产次、羊水过多、胎盘位置、第二胎先露）存在统计学显著关联。在MCDA组中，71.4%的病例存在变化，而两个变量与先露变化显著相关：产次（多产次在无变化组中占78.6%，在有变化组中占34.3%；p=0.009, OR=0.14, 95% CI: 0.03–0.64）和第二胎头位先露（无变化组中占78.6%，有变化组中占31.4%；p=0.006, OR=0.14, 95% CI: 0.03–0.61）。其他因素（羊水过多、前置胎盘）无显著差异。

**讨论与结论**
本研究发现，第一胎双胎的先露在妊娠晚期具有动态变化特性，尤其是非头位先露。自发转位率在MCDA妊娠中较高（71.4% vs. 53.4%），提示绒毛膜性可能通过共享胎盘内的血管吻合及空间约束影响胎儿定位。然而，当妊娠32周后确立头位先露时，其稳定性超过95%，这支持基于超声的分娩计划制定。值得注意的是，多数母体或胎儿变量（如产次、羊水量、胎盘位置）与先露变化无显著关联，表明胎儿定位受复杂动态因素影响，难以通过单一临床变量预测。因此，连续妊娠晚期超声评估是分娩计划的关键工具，应结合个体化咨询与期待父母共同决策。研究结论：妊娠晚期超声是预测双胎妊娠分娩时胎儿先露的有价值工具。当第一胎在妊娠晚期处于头位先露时，维持该位置至分娩的可能性超过95%。相反，当第一胎为非头位时，DCDA妊娠中约50%和MCDA妊娠中约70%会自动转为头位，且不受母体或胎儿特征影响。这些发现强调了胎儿定位的动态性质，并突显了个体化分娩计划的重要性。此信息应与期待父母积极讨论，以支持妊娠最后几周的共同决策。