《Journal of the California Dental Association》：Risk Assessment Models in Preventive Dentistry (Caries and Periodontal Disease): A Review
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背景：预防性牙科（Preventive dentistry）正从“一刀切”（one-size-fits-all）的方法向个性化护理转变，这一转变的驱动力在于认识到个体风险因素决定了疾病的易感性。本综述探讨了风险评估工具的演变，即从基础的临床观察过渡到包括遗传、
背景：预防性牙科（Preventive dentistry）正从“一刀切”（one-size-fits-all）的方法向个性化护理转变，这一转变的驱动力在于认识到个体风险因素决定了疾病的易感性。本综述探讨了风险评估工具的演变，即从基础的临床观察过渡到包括遗传、微生物、行为和社会经济决定因素在内的复杂多因素分析。方法：本文对专门针对龋病和Periodontal Disease的各种风险评估模型进行了批判性评估。分析了这些工具的预测有效性（predictive validity）、临床实用性以及在常规牙科就诊期间实施它们的现有证据。结果：这些模型使临床医生能够通过制定 tailored 的预防计划和特定干预措施，超越反应性治疗，最终促进更高的患者参与度。然而，本综述指出了阻碍其广泛成功的几个持续存在的障碍，包括各工具之间缺乏普遍标准化、难以将复杂模型整合到常规临床工作流程中，以及风险因素的动态性质（这些因素随时间变化并需要持续监测）。结论：尽管风险评估模型对于优化口腔健康结果至关重要，但其有效性取决于临床医生明智应用它们的能力。为了充分发挥个性化预防性牙科的潜力，未来的努力必须集中于标准化这些工具并考虑患者不断变化的健康档案。实践意义：对于牙科专业人员而言，向基于风险的护理转变，将“椅旁”方法从反应性转变为主动性。通过识别高风险患者，临床医生可以安排更频繁的复查，并在最需要的地方应用强化的预防性治疗（如高浓度氟化物清漆或抗菌治疗）。风险模型作为一种视觉辅助工具，可帮助患者理解为何推荐某些治疗方法，从而提高治疗计划的接受度。从业人员应将风险评估视为一个持续的过程，而不是一次性事件，随着患者生活方式或健康状况的改变更新其健康档案。知识转化声明：本综述的主要知识转化目标是弥合风险评估研究与常规椅旁应用之间的差距。通过强调当前标准化中的局限性，这项工作可作为牙科组织制定统一协议的基础简报。将这种基于证据的理解转化到公共卫生部门，将能够更有效地分配资源，确保高风险人群接受密集的预防性护理，同时减少对低风险个体的不必要的干预。
引言
预防性牙科长期以来一直是维护口腔健康的基石，传统上采用“一刀切”的方法。然而，由于认识到口腔疾病，特别是龋病和Periodontal Disease，是多因素的，并受宿主、微生物、环境和行为因素之间复杂相互作用的启发，预防模式已向个性化预防转变。龋病和Periodontal Disease是截然不同的感染。在龋病中，牙齿腐坏发生在牙齿的龈上表面，而牙周感染则发生在邻近龈下菌斑的牙龈组织中。个性化预防方法需要识别处于发生或进展口腔疾病高风险的个体，从而允许分配资源并实施量身定制的干预措施。风险评估模型是这一努力中的关键工具，提供了评估个体易感性的系统框架。本综述文章旨在批判性检查预防性牙科中使用的各种风险评估工具，重点关注它们在龋病和Periodontal Disease中的应用、其预测价值及其在制定个性化预防计划中的作用。
牙科风险评估的原则
牙科中的风险评估涉及识别和评估增加个体发生特定口腔疾病可能性的因素。目标不仅是预测疾病，而且是指导临床决策，实现早期干预和有针对性的预防策略。主要原则包括：多因素性质：口腔疾病可能是由多个风险因素相互作用而不是单一原因引起的。这包括环境（吸烟）、生物（高细菌计数）和行为（频繁摄入糖分）因素。动态性质：必须强调，由于生活方式的改变、全身健康状况的变化或衰老，风险因素可能会随着时间的推移而发生变化。基于证据：牙医依靠科学证据来识别和权衡各种风险因素的重要性。他们将“过往经验”确定为未来疾病的最强预测指标。这包括检查现有的修复体、活动性病变和探诊出血。牙科风险评估的最终目标可以表示为一个等式：风险≈威胁×脆弱性÷保护因素。通过增加“保护因素”（教育、氟化物、定期复查）和减少“威胁”（糖、菌斑、吸烟），牙医可使患者走向长期口腔稳定。以患者为中心：重要的是让患者参与风险评估过程，并根据其个人需求和偏好量身定制建议。例如，高风险患者可能需要更频繁的洁牙、处方强度的氟化物或不同的修复材料。
材料与方法
本综述为叙述性综述，是通过使用PubMed进行文献检索（龋病、Periodontal Disease、风险评估模型、临床指标、风险因素）撰写的。从公开的开源网站获得了额外信息。排除了动物和细胞研究、信件、临床病例、评论和摘要。
龋病的风险评估模型
传统临床指标
从历史上看，龋病风险评估通常基于过去的龋病经历（例如，龋失补牙面指数，DMFT/S index）。虽然有龋病史是未来龋病的强预测指标，但它是过去疾病的衡量标准，不一定是当前的风险。其他传统指标包括可见菌斑、牙龈炎症和饮食习惯。
龋病风险评估（CRA）表格和指南
许多牙科组织和研究人员制定了结构化的CRA表格和指南。这些通常涉及评估各类风险因素：低社会经济地位、获得护理的机会有限。全身性疾病（如糖尿病）、引起口干症的药物、特殊的医疗保健需求。频繁摄入可发酵碳水化合物、零食习惯。从水、牙膏或专业应用中暴露于氟化物不足。口腔卫生习惯，如无效刷牙、不频繁使用牙线。临床发现包括可见菌斑、牙龈炎、活动性龋损、脱矿、暴露的根面、存在正畸矫治器。唾液流速降低、唾液缓冲能力低。微生物学因素，如变形链球菌和乳酸杆菌的高水平。
特定的龋病风险评估工具
1. 龋病风险评估与管理（CAMBRA）：由美国牙医协会（ADA）等机构开发，CAMBRA是一种全面的基于证据的方法，将患者分类为低、中、高或极高风险类别。它考虑了疾病指标（如龋洞病变、白斑病变）、风险因素（如口腔卫生不良、频繁摄入糖分、口干症）和保护因素（如氟化物暴露、良好唾液流率）。CAMBRA根据指定的风险水平提供特定的管理方案，包括氟化物治疗、窝沟封闭、抗菌漱口液和饮食咨询。CAMBRA已显示出对未来龋病增量的良好预测价值，特别是在识别高风险个体方面。其优势在于其全面的多因素方法。局限性：需要详细的患者病史和临床检查，这可能很耗时。评估某些因素时的主观性可能导致检查者间的变异性。第二阶段在CAMBRA中进行了描述。在这个阶段，牙科专业人员评估“病理”因素和保护因素之间的平衡，以确定患者发生未来龋病的风险是低、中、高还是极高风险。此分类是CAMBRA方案的关键点。它直接决定了个性化治疗计划。
2. Cariogram：这是一个基于计算机的程序，以饼图的形式直观地呈现个体的龋病风险，不同的扇区代表不同的促成因素（饮食、细菌、易感性、情况）。它根据输入数据量化了“避免新发龋病的机会”。研究表明，Cariogram具有中等到良好的预测能力，特别是对于儿童和青少年。其直观的表示有助于患者教育。Cariogram在某些参数上依赖主观输入。对特定微生物学和唾液测试的需求可能成为在某些环境中常规使用的障碍。组件包括绿色（避免新发龋病的机会）：基于所有输入因素，患者不会发展出新病变的预测概率。目标是最大化这个绿色扇区。蓝色（饮食风险）：与患者饮食习惯相关的风险，特别是糖和可发酵碳水化合物的摄入频率。红色（细菌风险）：与口腔中致龋菌（如变形链球菌和乳酸杆菌）的水平和活性相关的风险。黄色（易感性风险）：基于患者个体因素的风险，如氟化物暴露、既往龋病经历和全身性疾病。橙色/浅蓝色（情况风险）：基于促成龋病过程的其他因素的风险，通常与生活方式、社会经济状况或临床医生的主观评估有关。
3. 国际龋病检测和评估系统（ICDAS）/国际龋病分类和管理系统（ICCMS）：ICDAS及其管理框架ICCMS将临床指标分为三个不同层次：患者层面的风险因素、口腔内风险因素和病变分期/活动性。虽然ICDAS提供了病变严重程度的编码系统，但ICCMS将这些编码与活动性评估和患者风险档案结合起来以指导治疗。预测价值：通过标准化病变检测，它间接有助于更准确的风险评估和量身定制的管理。这些指标决定了患者发展新病变或现有病变进展的总体可能性。ICCMS是一个全面的、基于证据的框架，旨在将ICDAS的视觉数据转化为可操作的龋病管理临床路径。它的功能是将从健康到广泛腐坏的牙齿表面分期与病变活动性评估和患者的总体风险档案相结合。这种整体方法允许临床医生区分需要干预的活动性病变和可能只需要监测的非活动性病变。通过将焦点从传统的“钻和补”修复性牙科转移到预防模式，该框架将管理分为特定水平（低、中、高），以量身定制治疗，如氟化物应用、饮食咨询和保牙操作性护理。
Periodontal Disease的风险评估模型
Periodontal Disease，包括牙龈炎和牙周炎，是一种影响牙齿支持结构的炎症性疾病。Periodontal Disease风险评估（PRA）旨在识别易感于疾病发生或进展的个体。传统的Periodontal Disease风险评估依赖于临床参数，如探诊深度、临床附着丧失、探诊出血和影像学骨丧失。虽然这些对于诊断和监测至关重要，但它们是现有疾病的指标，而不是健康个体未来风险的预测工具。现代方法现在认识到可改变因素（吸烟、糖尿病、卫生）和不可改变因素（年龄、遗传、全身健康）的影响。一些新兴模型结合了遗传、宏基因组和生化标志物，尽管由于成本和缺乏标准化，临床广泛采用受到限制。在过去20年中，Periodontal Disease风险评估模型有了显著发展，结合了临床、行为以及最近的机器学习等技术发展，以对患者进行分层并实现个性化护理。
Periodontal Disease的风险因素
Periodontal Disease也是多因素的，主要风险因素包括：主要病原启动剂。吸烟是一个主要的可改变风险因素，显著增加疾病严重程度和进展。控制不佳的糖尿病与风险和严重程度增加密切相关。家族史和特定遗传多态性可增加易感性。长期的心理压力可影响免疫反应。某些医疗状况（如骨质疏松症、类风湿性关节炎）和药物可影响Periodontal Disease。菌斑控制不充分。风险通常随年龄增加。
主要的Periodontal Disease风险评估模型（2005–2025年）
从2005年到2025年Periodontal Disease风险评估（PRA）模型的演变反映了预防性牙科的重大转变，从静态、主观的观察转向动态、数据驱动和特定于患者的分析。Periodontal Disease风险评估（PRA，六边形）模型可作为典型多因素图表的基础。虽然对患者教育非常有效，但其主要局限性在于其定性性质。改良的PRA（MPRA）通过纳入数值评分并专注于炎症和牙齿丧失来解决这一问题，为临床医生提供更客观、可重复的指标。随着该领域的进展，对标准化量化的需求导致了Periodontal Disease风险计算器的发展。与手动图表不同，这种基于Web的工具利用临床数据，包括年龄、吸烟状况、附着丧失和糖尿病。风险评估的最新前沿（2020–2025年）以DentoRisk和SmartRisk为代表。这些模型利用人工智能（AI）和机器学习来提供动态预测。与以前需要在单个时间点手动输入数据的模型不同，这些AI工具可以从过去的就诊中自动提取数据，以检测骨丧失或牙周袋深度进展的细微趋势。随着患者全身健康状况的改变，它们还可以提供实时更新（例如，糖尿病患者的HbA
1c水平的变化），AI会相应地调整风险档案。此外，像HIDEP、BEDS CHASM和RABIT这样的专业工具确保风险评估模型考虑到健康差异，从而允许在多样化或服务不足的人群中进行个性化规划。
讨论
风险评估模型在个性化预防计划中的应用
风险评估模型的主要效用在于它们能够指导个性化预防计划的制定。一旦确定了个体的风险水平，就可以量身定制特定的干预措施以解决其独特的风险档案：低风险：常规复查间隔（如6-12个月），标准口腔卫生指导，和基础氟化物暴露。中度风险：较短的复查间隔（如4-6个月），强化的口腔卫生指导，有针对性的氟化物应用，饮食咨询，和可能的窝沟封闭。高风险：频繁复查（如3个月），强化专业氟化物治疗，抗菌漱口液，唾液测试，全面的饮食咨询，戒烟支持，和如有需要转诊给专科医生。对于Periodontal Disease，这可能涉及更频繁的刮治和根面平整，辅助治疗，和密切监测。
个性化预防的益处
将更密集的干预措施导向最需要的人群，提高成本效益。当患者了解其个人风险以及特定干预措施背后的基本原理时，他们更有可能遵从建议。更有针对性的预防可以更好地控制口腔疾病并减少疾病进展。早期识别风险允许在不可逆损害发生之前实施预防措施。
挑战
尽管做出了重大贡献，但风险评估模型面临几个挑战：不同模型之间缺乏普遍标准化，使得比较变得困难。需要进一步大规模、纵向研究来验证它们在不同人群中的预测准确性。由于时间限制和需要额外培训，将全面风险评估纳入繁忙的临床工作流程可能具有挑战性。风险因素可能会发生变化，需要定期重新评估。单一评估可能无法捕捉患者随时间变化不断演变的风险档案。准确的数据收集（如饮食习惯、全身健康）依赖于患者的诚实和详细的病史采集。解释复杂的多因素数据可能具有挑战性。在不引起过度恐慌的情况下向患者有效传达风险，并激励他们采取预防性行为，需要很强的沟通技巧。虽然有价值，但遗传和微生物测试在常规全科诊所中并不总是可获取或具有成本效益的。
结论
风险评估模型代表了预防性牙科的一项关键进步，从被动的、以疾病为中心的方法转向主动的、以患者为中心的方法。对于龋病和Periodontal Disease，这些工具提供了系统的框架来识别处于不同风险水平的个体，从而能够制定个性化预防计划。虽然像CAMBRA和Periodontal Disease风险评估这样的模型已显示出显著的预测价值，但在标准化、整合到临床实践中以及风险因素的动态性质方面仍然存在挑战。继续研究对于完善这些模型、提高其预测准确性并促进其广泛采用至关重要。最终，明智地应用风险评估，结合对口腔疾病病因学的全面理解和与患者的良好沟通，是优化预防策略和实现个体及人群长期口腔健康的基础。
