《British Journal of Anaesthesia》：Beyond procedure-specific protocols: a systematic review identifying a universal anaesthesiological core across Enhanced Recovery After Surgery Society guidelines
编辑推荐：
背景： 加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）学会指南为围手术期护理提供了针对特定手术的循证推荐。许多干预措施属于麻醉学范畴，但这些措施反映跨学科原则的程度仍不明确。本系统评价旨在识别ERAS指南中的通用麻醉
背景： 加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）学会指南为围手术期护理提供了针对特定手术的循证推荐。许多干预措施属于麻醉学范畴，但这些措施反映跨学科原则的程度仍不明确。本系统评价旨在识别ERAS指南中的通用麻醉学核心。方法： 筛选所有ERAS学会指南以确定合格性。若指南无实际麻醉学推荐、已被更新版本替代或不适用于标准医院环境，则予以排除。通过试点提取和德尔菲共识（Delphi consensus）制定了45个麻醉学总括术语的分类。两名评审员独立提取推荐及其强度。使用《研究与评价指南评估II》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II, AGREE II）工具评估方法学质量。总括术语被分类为一致（>80%）、基本一致（60–80%）、混合（20–60%）或稀疏（≤20%）。结果： 在39份出版物中，纳入24项指南（2013–2025年）。在24项指南中，23项可识别麻醉学参与。在45个总括术语中，8个为一致，10个为基本一致，16个为混合，11个为稀疏。一致领域包括：多模式镇痛、禁食、血栓预防、抗菌预防、营养、体温和液体管理以及手术特定推荐。平均AGREE II评分为76%，在范围和目的及呈现清晰度方面得分最高，在利益相关者参与方面得分最低。结论： 尽管手术存在异质性，但在ERAS指南中仍可识别出一致的麻醉学核心。跨指南一致性确定了跨专业实施的优先领域，而推荐强度则独立表明了指导转化为本地实践的信心程度；高频、强度混合的领域，特别是液体管理、术前碳水化合物摄入和麻醉前用药，值得进行结构化本地评估。注册： 研究方案注册于开放科学框架（Open Science Framework, DOI: 10.17605/OSF.IO/CBWDT）。
本文系统评价旨在通过对ERAS学会发布的全部指南进行横向比较，识别是否存在一个通用的麻醉学核心，并探讨其临床与实施意义。
方法
本研究为系统评价，纳入所有ERAS学会网站上提供的指南，仅纳入包含麻醉相关推荐的文件。研究方案已在开放科学框架注册，报告遵循PRISMA声明。
合格标准
排除缺乏实际麻醉学推荐（即可操作的围手术期管理指导，如药物选择、剂量、监测策略、气道管理或操作规范）、已有更新版本或并非为标准设备医院制定的指南。若指南分多部分发表，各组成部分视为单一指南；若存在多个版本，纳入最新版。标准设备医院指具备常规手术室基础设施、麻醉工作站、标准术中监测、基本区域麻醉设备和恢复设施的机构。
总括术语的制定
在全文筛选前，通过从5份试点ERAS指南中提取相关关键词和候选领域，经三轮独立评审员提炼，随后由全体作者进行两轮德尔菲流程，以参与者>80%同意定义为共识，最终形成45个总括术语，用于实现跨指南推荐的可比归类。
筛选与数据提取
两名评审员根据45个总括术语独立筛选全文，判定每个指南涵盖的领域并提取相应推荐。分歧通过共识讨论解决，无法达成一致时由第三名评审员仲裁。评估了组间一致性（Cohen's κ=0.813，强一致）。直接从原始指南中提取推荐强度，采用推荐分级评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）框架（强或弱）。
异质推荐框架的统一
由于纳入指南使用了四种不同的分级框架，需进行透明统一。多数指南采用标准GRADE框架；三项指南分别采用美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）分类、血管外科学会改良GRADE（Grade 1或2，证据质量A至D），以及仅提供证据质量等级而无明确推荐强度。另一项指南采用德尔菲改良GRADE格式（强阳性、弱阳性、弱阴性、强阴性）。非标准框架的推荐强度均被映射至标准GRADE量表：I类和Grade 1映射为“强”；IIa、IIb类和Grade 2映射为“弱”；III类无获益和III类有害映射为“强反对”。对于德尔菲改良框架，强阳性和强阴性均映射为“强”，弱阳性和弱阴性映射为“弱”，同时保留推荐方向。对于仅有质量评级的框架，推荐强度字段留空并标记以待高级作者裁决。
多组分推荐与平局打破
当一个总括术语在同一指南内由多个子推荐覆盖时（如抗菌预防包含抗生素选择、时机、皮肤消毒），选取证据质量最高的子推荐作为代表值，若相同则优先选择更保守的推荐强度。所有子组分记录在数据文件的注释字段以确保可追溯。若子推荐方向相反，则根据指南章节的主要意图选择主导推荐。
边缘案例的裁定
少数项目需要明确裁定，主要见于推荐缺乏正式强度等级但作为指导呈现、使用非常规分级术语，或麻醉医师参与推断而非作者名单明确的情况。所有裁定均由资深作者作出并记录。
质量评价
使用AGREE II工具评估所有纳入指南的方法学质量，涵盖六个领域：范围与目的、利益相关者参与、制定严谨性、呈现清晰度、适用性、编辑独立性。由两名评审员独立评分，分歧超过1分时由第三名评审员审查并作出约束性裁决。根据标准公式计算各领域标化百分比。麻醉学参与情况通过作者单位及必要时与通讯作者直接通信进行评估。
一致性分类
计算每个总括术语在纳入指南中被涉及的频率。预先设定阈值：一致（>80%适用指南涉及）、基本一致（60–80%）、混合（20–60%）、稀疏（≤20%）。仅当指南就该条目发布正式GRADE推荐（强或弱）时才计入分母。同时，对至少包含五项分级推荐的术语，若≥80%为强推荐则归类为“主要强”，否则为“混合强度”。证据质量被提取并映射用于描述，但因底层分级系统异质性，主要分析限于推荐强度。
结果与讨论要点
纳入分析的最终文集包含24项指南，涵盖结直肠、肝胆、胰腺、食管、胃、泌尿、妇科、产科、心脏、胸科、血管、骨科、脊柱、减重、头颈、乳房重建、外阴阴道、新生儿及急诊腹部手术，发表于2013年至2025年间。在24项指南中，23项（95.8%）可确认至少有一名具有麻醉学或重症监护背景的作者。
45个总括术语的分布如下：8个一致（>80%），10个基本一致（60–80%），16个混合（20–60%），11个稀疏（≤20%）。八个一致领域按跨指南覆盖率降序排列为：手术特定推荐（n=23；20强，3弱）、多模式全身镇痛（n=22；21强，1弱）、术前禁食（n=21；20强，1弱）、术后静脉血栓栓塞预防（n=21；19强，2弱）、抗菌预防（n=21；18强，3弱）、术后营养（n=21；18强，3弱）、体温管理（n=20；20强）以及静脉液体和电解质替代（n=20；15强，5弱）。体温管理是唯一在所有涉及指南中均获强推荐的领域；手术特定推荐虽几乎存在于每份指南，但其内容因手术而异，不可跨亚专科移植。
十个基本一致领域包括：麻醉前用药、术前碳水化合物摄入、术后恶心呕吐预防、硬膜外/脊柱/外周神经阻滞、早期活动、术前尼古丁和酒精戒断、术前营养调整、尿管管理、血流动力学监测与治疗、麻醉操作。
十六个混合一致性领域包括：术后血糖控制、鼻胃管、预康复、肠道刺激、贫血管理、术后液体和电解质治疗、术中血糖管理、肌肉松弛监测与拮抗、通气策略、血液制品与凝血管理、生理功能异常的发现与纠正、肠道准备、术后通气、风险分层、麻醉深度监测、术前血糖管理。十一个稀疏领域包括：术后入住重症监护室、术后肺部并发症预防、衰弱与认知状态评估、术后谵妄筛查与预防、抗血栓药物停用、β受体阻滞剂管理、急性肾衰竭、术前液体和电解质平衡、快速顺序诱导、房性心律失常预防、脓毒症筛查与监测。
推荐频率与推荐强度在文集中部分独立。在具有至少五项分级推荐的34个总括术语中，21个主要为强推荐，13个为混合强度。高频与混合强度交集仅存于三个领域：静脉液体管理、术前碳水化合物摄入、麻醉前用药，这些领域广泛跨指南认可与潜在实施信心异质性共存。
AGREE II平均总分为76%（单项指南范围63%–84%）。领域得分：范围与目的100%，呈现清晰度93%，制定严谨性75%，适用性72%，编辑独立性64%，利益相关者参与52%。得分最低的项目是第5项（指南制定中征求患者意见），24项指南中有23项被评为“未满足”，唯一例外是新生儿指南咨询了家长代表。两项指南在编辑独立性领域得分为零，表明竞争利益和资助方独立性报告不足。
讨论
分析揭示了核心麻醉学干预措施的显著跨学科学汇聚。七个可移植的核心领域为：多模式全身镇痛、术前禁食、静脉血栓栓塞预防、抗菌预防、术后营养、体温管理、静脉液体和电解质管理。基本一致层级的十个项目显示类似汇聚，而混合层级包含选择性涉及或真正存在争议的项目。稀疏项目更多反映特定手术的 niche 特性而非原则分歧。
必须注意，汇聚部分源于方法学产物，因为指南相互引用、制定小组共享成员、ERAS学会标准化方法学产生结构性趋同激励。一致并不等于证据的独立复制。例如，术前禁食的一致性很高，但其证据基础相对薄弱；体温管理一致性同样高，但有更成熟的证据基础支持。肌肉松弛监测与拮抗则体现了时间滞后性，反映了舒更葡糖引入与指南更新周期之间的差距。
频率与强度衡量不同属性。三个领域结合广泛认可与实质混合强度：静脉液体和电解质管理、术前碳水化合物摄入、麻醉前用药。在这些领域中，关于干预是否应纳入方案的表面一致掩盖了如何具体操作（限制型、目标导向型或零平衡液体策略；代谢预处理的不同适用性；常规抗焦虑术前用药的共识转变）的持续异质性。
多模式镇痛是最一致和强有力的推荐，但作为元推荐，其异质性恰恰出现在需要可操作指导之处。该总括术语包含多种药物和区域技术，许多指南断言多模式原则但未指定药剂、剂量或禁忌组合，使其常作为修辞共识标记发挥作用。因此ERAS镇痛指导更应定性为框架性指令而非具体临床指令。
AGREE II评价显示方法学质量整体较高，但存在两个系统性弱点：利益相关者参与（尤其患者参与）严重不足，以及编辑独立性报告不完整。此外，制定严谨性分数跨度较大，掩盖了程序异质性：指南在检索数据库、独立评审员数量、分级框架（GRADE、ACC/AHA风格、数字分类、纯德尔菲）上存在差异，且部分指南在无手术特定数据时进行了证据外推。
麻醉学作为围手术期医学的主导学科，其核心领域（正常体温、PONV预防、液体治疗、神经肌肉阻滞管理、气道管理、多模式镇痛）在所有扩展的专科中都显示出最高的跨指南一致性和最强证据。正式麻醉学代表应被视为方法学标准而非可选增强。
指南知晓与临床实施之间存在显著差距。调查显示，即使熟悉ERAS，依从性仍不一致，主要障碍是行政障碍、恐惧并发症、多学科协作困难和时间限制。瓶颈不在于证据广度或方法学质量，而在于传播、教育和机构嵌入。最跨一致的领域绝大多数是麻醉学内容，这加强了将麻醉医师置于ERAS实施机构中心而非边缘咨询角色的理由。
对未来指南架构的建议包括：按患者相关因素（合并症、衰弱、生物学年龄）和手术相关因素（手术规模、预期液体转移、预期生理损伤）对推荐进行分层，而非按外科专科组织；采用连续更新模型以减少更新滞后；对多模式镇痛、液体管理和血流动力学监测提供更细粒度的操作指导。
局限性包括：总括术语归类固有的主观性（尽管由两名独立评审员执行）；仅纳入ERAS学会指南可能高估真实独立共识；文集时间跨度大导致部分推荐时效性不均；未聚合证据质量评级因分级框架异质性且无经验证的对应关系。
结论重申，尽管手术程序异质性强，ERAS指南文集中仍可识别出一个连贯稳健的麻醉学核心。跨指南一致性确定跨专业实施的优先领域，而推荐强度和基础证据质量应继续指导本地方案设计。高频与混合推荐强度共存的领域特别适合结构化本地评估。AGREE II评价显示方法学质量较高，但患者参与和编辑独立性方面的持续弱点需要在未来迭代中进行结构化补救。本研究为优先实施工作提供了实证图谱：从适用于所有手术环境的七领域可移植核心束开始，扩展到基本一致层作为手术敏感性第二层，关注需要结构化本地评估的混合强度领域，并处理更新滞后领域。这些发现强化了麻醉学在ERAS实施中的核心作用。
