院前医生在场与院外心脏骤停结局的差异关联：一项全国性注册研究的二次分析

《Prehospital Emergency Care》：Differential association of prehospital physician presence with outcomes in out-of-hospital cardiac arrest: Secondary analysis of a nationwide registry

　　

目的：尽管院前医生参与可能影响院外心脏骤停（OHCA）后的结局，但其效果在不同患者亚组中可能有所不同。研究人员旨在评估医生在场是否与OHCA患者亚组中生存率的改善相关。
方法：研究人员采用观察性研究设计，对来自全国性日本急性医学协会OHCA注册研究（2014–2022）的数据进行回顾性二次分析。纳入年龄≥18岁、入院后复苏且具有完整院前医生数据的成年患者。主要结局为30天时良好的神经功能状态，定义为脑功能分级（CPC）评分为1或2。进行多变量逻辑回归分析以评估医生在场与结局之间的关联，并调整临床相关混杂因素。还根据年龄、目击状态、旁观者干预、病因和体外心肺复苏（ECPR）使用进行了预先指定的亚组分析。
结果：在83,239名患者中，9,562名有医生在场。医生在场与30天时良好的神经功能结局相关（调整后优势比1.49，95%置信区间1.34–1.65）。该关联在大多数预先指定的亚组中一致，且在无目击者心脏骤停患者中更强；然而，在接受ECPR的患者中未观察到显著关联。
结论：院前医生在场与OHCA后神经功能和生存结局的改善相关，且在不同患者亚组间存在差异；然而，鉴于观察性设计和潜在选择偏倚，这些发现应被视为假设生成。需要进一步的前瞻性研究来确定哪些患者亚组从现场医生在场中获益最大，并相应优化调度方案。

**论文解读：院前医生在场与院外心脏骤停结局的差异关联——基于全国性注册研究的二次分析**

**研究背景与问题**
院外心脏骤停（OHCA）是一种时间依赖性急症，具有高死亡率和致残率，构成重大公共卫生挑战。现场医生在场可能通过更丰富的临床经验，在院前操作指征、时机把控及复杂决策（如平衡现场复苏与快速转运）方面提供优势，从而改善患者预后。然而，现有证据存在不一致性：丹麦一项全国性研究显示，经多重插补后，医生在场与生存获益的关联不再显著；其他支持性证据多来自观察性研究，易受偏倚影响。此外，对所有OHCA病例均派遣医生存在现实困难，且目前缺乏标准化调度方案来指导院前医生响应。因此，明确哪些患者亚组最有可能从院前医生参与中获益，具有重要的临床和操作价值。本研究旨在通过分析日本全国性注册数据，评估院前医生在场与OHCA结局在不同亚组中的关联强度差异。

**研究概述与结论**
研究人员利用日本急性医学协会院外心脏骤停注册研究（JAAM-OHCA registry，2014–2022）的数据，进行了一项回顾性观察性二次分析。共纳入83,239名成年OHCA患者，其中9,562名有院前医生在场。多变量逻辑回归分析显示，医生在场与30天良好神经功能结局（调整后优势比[AOR] 1.49，95%置信区间[CI] 1.34–1.65）及30天生存率（AOR 1.48，95% CI 1.36–1.60）显著相关。该关联在大多数预先指定的亚组中一致，但在接受体外心肺复苏（ECPR）的患者中未见显著关联。研究还发现，医生在场组院前高级气道管理（AAM）和静脉用药率较低，但现场至医院到达时间更长。该研究揭示了医生在场对OHCA预后的改善作用存在亚组异质性，但鉴于观察性设计及潜在选择偏倚，结果应被视为假设生成，需前瞻性研究进一步验证。论文发表于《Prehospital Emergency Care》。

**主要关键技术方法**
本研究采用回顾性观察性设计，数据来源于日本全国性多中心注册研究——JAAM-OHCA注册库（2014–2022年）。样本涵盖所有年龄≥18岁、入院后接受复苏且具有完整院前医生数据的成年OHCA患者。主要结局指标为30天时脑功能分级（CPC）评分为1或2所定义的神经功能良好状态。统计分析采用多变量逻辑回归，调整年龄、目击心脏骤停、旁观者心肺复苏（CPR）、旁观者除颤、现场初始心律及估计无血流时间等混杂因素。预先指定的亚组分析按年龄、目击状态、旁观者干预、病因及ECPR使用进行分层。敏感性分析按COVID-19大流行前后时期分层。

**研究结果**

**基线特征**
医生在场组（n=9,562）相比医生缺席组（n=73,677）更年轻（中位年龄72岁 vs. 77岁），女性比例较低（34.7% vs. 40.3%），目击心脏骤停比例更高（60.2% vs. 43.4%），初始心律中室颤比例更高（13.6% vs. 7.4%），心搏停止比例更低（50.9% vs. 63.5%）。医生在场组旁观者除颤率更高（3.5% vs. 1.6%），紧急医疗服务（EMS）激活至现场到达时间更长（8.0 vs. 7.0分钟），入院时自主循环恢复（ROSC）率更高（11.6% vs. 8.9%），ECPR使用率更高（8.3% vs. 3.4%）。

**单变量分析结果**
单变量比较显示，医生在场组30天良好神经功能结局率显著高于缺席组（7.3% vs. 3.0%，p<0.001），30天生存率亦显著更高（12.3% vs. 5.9%，p<0.001）。医生在场组现场至医院到达时间（中位数28.0 vs. 26.0分钟，p<0.001）及EMS激活至医院到达时间（中位数36.0 vs. 33.0分钟，p<0.001）均更长，而院前AAM（43.1% vs. 55.1%，p<0.001）和静脉用药（30.0% vs. 33.0%，p<0.001）的比例较低。两组中位无血流时间均为6.0分钟。

**多变量分析结果**
调整混杂因素后，院前医生在场与30天良好神经功能结局独立相关（AOR 1.49，95% CI 1.34–1.65，p<0.001），与30天生存率独立相关（AOR 1.48，95% CI 1.36–1.60，p<0.001）。医生在场还与较低的院前AAM（AOR 0.65，95% CI 0.62–0.68，p<0.001）和静脉用药（AOR 0.85，95% CI 0.81–0.89，p<0.001）几率独立相关。

**亚组分析结果**
亚组分析中，医生在场与30天良好神经功能结局的关联在所有亚组中均呈正向，但ECPR组（AOR 1.05，95% CI 0.81–1.36，p=0.699）和非心源性病因组（AOR 1.25，95% CI 0.98–1.59，p=0.079）未达统计学意义。在年龄>65岁、心源性病因及未接受ECPR的亚组中，医生在场显著改善神经功能结局和生存率：年龄>65岁组神经功能AOR 1.59（95% CI 1.36–1.85），生存AOR 1.63（95% CI 1.47–1.81）；心源性组神经功能AOR 1.63（95% CI 1.44–1.84），生存AOR 1.62（95% CI 1.46–1.79）；非ECPR组神经功能AOR 1.69（95% CI 1.50–1.90），生存AOR 1.59（95% CI 1.46–1.74）。在无目击者心脏骤停患者中，医生在场亦与显著获益相关（AOR 1.59，95% CI 1.06–2.39），但置信区间较宽。

**敏感性分析结果**
按COVID-19大流行前后分层后，医生在场与30天良好神经功能结局的关联在疫情前（AOR 1.47，95% CI 1.29–1.66）和疫情期（AOR 1.49，95% CI 1.23–1.79）保持一致，30天生存率亦然（疫情前AOR 1.46，95% CI 1.33–1.61；疫情期AOR 1.47，95% CI 1.28–1.69）。医生在场与AAM降低的关联在两时期均显著，而静脉用药在疫情期呈显著负相关（AOR 0.72，95% CI 0.66–0.77），疫情前无显著关联（AOR 0.96，95% CI 0.91–1.02）。

**医生在场组内亚组分析**
在医生在场患者中，30天神经功能良好者（n=702）与不良者（n=8,860）相比，更年轻（中位年龄61 vs. 73岁），更常表现为室颤（52.2% vs. 10.5%），接受旁观者CPR（62.6% vs. 43.6%）和除颤（27.0% vs. 1.7%）的比例更高，入院时ROSC率更高（67.7% vs. 7.2%），且EMS激活至现场到达时间、至医院到达时间及无血流时间均更短。良好结局组中院前AAM（22.3% vs. 44.7%）和静脉用药（12.9% vs. 31.3%）的比例更低。

**讨论与结论**
本研究证明，院前医生在场与OHCA后30天生存率和神经功能改善广泛相关，且关联强度因患者特征而异，在年龄>65岁、心源性病因及未接受ECPR的患者中最为显著。医生在场组AAM和用药率较低，可能反映了医生在场时更侧重于高质量CPR和快速转运，而非单纯的操作执行，但也不能排除选择偏倚。现场至医院到达时间延长，可能与医生汇合、转运至更高能力医院有关，但注册数据缺乏转运决策细节。ECPR亚组中未发现显著关联，可能与ECPR预后主要由院内因素（如ECMO启动时间）决定有关。
研究结论：院前医生在场与OHCA患者神经功能和生存结局的改善相关，其中在老年患者和心源性病因患者中关联最为显著，而ECPR候选者中未观察到显著关联。鉴于观察性设计及现场终止复苏所致的选择偏倚，这些发现应视为假设生成。需要进一步的前瞻性研究来明确哪些患者特征最受益于院前医生参与，并据此优化调度方案。