急性肺栓塞后短期死亡率的预后评分和个体预测变量的系统评价

《Pulmonology》：Systematic review of prognostic scores and individual predictor variables for short-term mortality after acute pulmonary embolism

　　

背景：对于急性肺栓塞（PE）患者，预后评估有助于风险分层、护理级别分类、管理策略以及医护人员与患者之间的沟通。研究人员旨在识别与急性症状性PE后短期结局相关的预后模型和个体因素。方法：研究人员对PE的预后因素进行了系统评价，检索了MEDLINE、Embase和Web of Science，截止2024年6月1日。纳入任何设计的研究，评估与急性PE后短期死亡率相关的潜在预后模型或个体变量（不包含在模型中）。结果：研究人员确定了314项研究，包括2,495,115名患者。其中，225项研究包括2,267,952名患者，评估了24个急性PE患者的预后模型。最常用的经过验证的模型是简化肺栓塞严重程度指数（sPESI）（127项研究）、原始PESI（79项研究）和欧洲心脏病学会风险分层（ESC风险分层）（34项研究）。每个模型开发研究的c指数（c-index）≥0.7。与预后相关的个体因素包括年龄较大、合并症存在、异常临床体征和症状、血栓负荷、右心室扩张/功能障碍和心肌损伤标志物、提示血流动力学受损的实验室结果改变以及评估全身炎症的测试。未包含在任何合格预后模型中的变量的合并比值比（OR）范围为1.43（D-二聚体）到2.65（右心血栓）。结论：本系统评价确定了24个预后模型和18个与急性PE后短期死亡率相关的独立于预后模型的个体变量。

**论文解读：急性肺栓塞短期死亡率的预后评分与个体预测因素的系统评价**

**研究背景与意义**

急性肺栓塞（PE）是临床常见的心血管急症，其早期死亡率在不同患者群体中差异显著，从临床稳定患者的<5%到心源性休克患者的>30%。在PE诊断时，准确评估预后对于风险分层、护理强度选择（如门诊治疗、住院、监护病房）及治疗策略（如抗凝、溶栓、介入手术）至关重要。然而，当前常用的风险分类方案（如欧洲心脏病学会[ESC]风险分层）存在诸多不足：仅使用有限数量的预测变量定义风险亚组，各亚组间实际不良事件风险存在异质性，且对高风险层患者的再灌注治疗推荐未区分不同高级疗法的可行性、风险与获益。此外，临床研究（包括随机对照试验）日益依赖预后协变量以提升数据利用效率。因此，系统整理现有预后评分和个体参数，明确其与短期死亡率的关联，对临床决策和科研设计均具有重要价值。研究人员开展此项系统评价，旨在全面识别与急性症状性PE后短期死亡率相关的预后模型和独立预测变量，为临床实践和未来研究提供参考依据。该研究发表在《Pulmonology》期刊。

**主要技术方法**

研究人员采用系统评价方法，遵循预后研究策略（PROGRESS）建议和最新指南，预先注册方案（INPLASY202560031）。检索MEDLINE、Embase和Web of Science数据库，截止2024年6月1日，并筛查纳入文献的参考文献。纳入所有评估急性PE成人患者短期死亡率（如30天）的回顾性/前瞻性观察性研究及随机对照试验（RCT），排除仅针对特定人群（如癌症、新冠病毒病、儿科）、仅含放射学参数的模型或未在至少两项研究中评估的模型。通过CHARMS清单提取数据，使用QUIPS工具评估研究质量，对个体预测变量采用随机效应模型合并比值比（OR），并评价异质性（I²统计量）。共纳入314项研究，涵盖2,495,115名患者。

**研究结果**

**预后模型**

225项研究（2,267,952名患者）评估了24个急性PE短期死亡率的预后模型。其中，177项（78.7%）采用回顾性队列设计，44项（19.6%）为前瞻性队列，4项（1.8%）基于RCT数据。最常验证的模型是简化肺栓塞严重程度指数（sPESI）（127项研究），其次是原始PESI（79项研究）和ESC风险分层（34项研究）。所有模型开发研究的c指数均≥0.7。变量频率分析显示，最常用的预测变量包括血压（91.7%）、心率（75.0%）、癌症（62.5%）和气体交换指标（呼吸频率、氧合血红蛋白饱和度或PaO₂）（44%）。评估右心室（RV）大小/功能的模型占33.3%，评估心肌损伤（肌钙蛋白）的占25.0%。

**个体预测变量**

89项研究（227,163名患者）评估了18个未包含在合格预后模型中的个体预测变量。最常验证的变量是D-二聚体（18项研究）、白细胞指数（10项研究）、右心血栓（8项研究）和血红蛋白（6项研究）。合并OR显示，D-二聚体与短期死亡率的关联最弱（OR=1.43），而右心血栓的关联最强（OR=2.65）。其他变量如白细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）等也显示显著关联。14%的研究未发现变量与结局的统计学显著关联。

**讨论与结论**

讨论部分强调，本系统评价确认了临床变量（如低血压、心动过速、乳酸升高、氧合血红蛋白降低）与PE后不良结局的关联，这些变量反映了急性肺血管闭塞后的血流动力学变化及代偿机制。同时，合并残余深静脉血栓（DVT）或右心血栓与短期不良结局显著相关，而血栓大小（如中心型、鞍状PE）的关联则存在争议，可能取决于心肺储备功能。此外，D-二聚体浓度与不良结局呈剂量效应关系，提示高D-二聚体可作为血栓负荷增加的标志。研究结果进一步证实，心脏变量（如RV功能障碍、心肌损伤标志物脑钠肽[BNP]、肌钙蛋白、心脏型脂肪酸结合蛋白[H-FABP]）是短期死亡的关键决定因素，即使无明显血流动力学不稳定。炎症标志物（如白细胞指数、C反应蛋白）与不良结局相关，但当前预后模型未常规纳入这些变量，未来模型可考虑加入以改善预测能力。

研究结论部分翻译如下：总之，本系统评价在大量急性PE患者的大规模研究中，全面识别了与短期不良结局相关的模型和预测变量。预后模型的进一步开发有望提高预测准确性、增强模型普适性、识别重要的患者亚组、处理其他重要结局，并最终形成经过验证的基于风险的治疗策略。