住院失代偿性心力衰竭患者行二尖瓣经导管缘对缘修复术的临床结局

《CJC Open》：Clinical Outcomes of Inpatient Mitral Transcatheter Edge-To-Edge Repair In Patients Hospitalized With Decompensated Heart Failure

　　

背景：二尖瓣经导管缘对缘修复术（mitral transcatheter edge-to-edge repair, M-TEER）是严重二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）的既定疗法，随机试验表明其在选定的门诊人群中可改善结局。然而，因失代偿性心力衰竭（heart failure, HF）住院的患者在这些研究中大多被排除，住院M-TEER的结局仍不完全明确。方法：研究人员在2014年至2024年间于一家三级医疗中心对149例因失代偿性HF住院期间连续接受M-TEER的患者进行了回顾性队列研究。主要终点是1年全因死亡率。次要终点是1年死亡或住院的复合终点。采用多变量逻辑回归识别结局的预测因子。结果：患者为高风险，合并症负担重且HF晚期。83.9%的患者MR降至小于中度。住院死亡率为10.8%，1年时增至30.2%。复合终点发生率为52.3%。既往瓣膜手术和既往卒中独立预测1年死亡率，而既往卒中和较低左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）预测复合终点。结论：在失代偿性HF住院患者中，住院M-TEER可行且可实现高比率的MR减轻。然而，1年死亡率和住院率仍然显著，主要由合并症和心室功能障碍驱动。谨慎的患者筛选对优化临床获益至关重要。

该研究发表于《CJC Open》。研究背景方面，二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）在心力衰竭（heart failure, HF）患者中高度普遍，与发病率和死亡率增加相关，其中继发性（功能性）MR反映不良心室重塑，既是疾病进展的标志也可能是促成因素。过去十年中，二尖瓣经导管缘对缘修复术（mitral transcatheter edge-to-edge repair, M-TEER）已成为选定有症状严重MR且手术风险禁忌患者的高效疗法，COAPT和RESHAPE-HF2等随机临床试验表明，在指南导向药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT）基础上加用M-TEER可减少HF住院并改善精心选定门诊继发性MR患者的生存，后续分析强调获益在左室（left ventricular, LV）扩张相对的“不成比例”MR患者中最大，突显患者筛选和基础心室基质的重要性。然而这些试验纳入高度选定、临床稳定门诊患者，排除近期HF住院、晚期合并症或血流动力学不稳定者，其结果可能无法推广至失代偿性HF住院患者。相比之下，此类患者代表独特更高风险人群，常伴更晚期疾病、动态MR严重度和竞争合并症，MR严重度随负荷条件显著波动，使评估其对HF失代偿因果贡献复杂化。虽已有M-TEER用于心源性休克患者的描述，但在更广泛非休克HF住院期间接受M-TEER人群中的结局证据有限，登记数据提示非择期TEER使用增加但结局仍不完全明确，因此研究人员旨在评估失代偿性HF伴严重MR住院患者行住院M-TEER的临床结局，并识别该高风险人群死亡和HF住院的预测因子。

研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2014年11月至2024年4月一家高容量三级医疗中心因失代偿性HF住院期间连续接受M-TEER的149例患者，排除择期入院计划M-TEER者，所有病例经包括介入心脏病学、心脏外科和晚期HF专家的多学科心脏团队评估，研究经机构研究伦理委员会批准并豁免知情同意。

主要关键技术方法为回顾性队列研究设计，样本队列来源于上述单中心2014至2024年因失代偿性HF住院期间行M-TEER的连续患者；从电子病历提取基线人口学、临床、实验室、超声心动图和手术数据，MR病因学和严重度按指南综合方法评估，M-TEER均使用MitraClip?系统在全身麻醉经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）引导下进行；通过常规门诊随访、电子病历和医院文书收集4至6周及1年随访数据，主要终点为1年全因死亡率，次要为1年全因死亡或住院复合终点；连续变量用均值±标准差并以Student t检验或Mann–Whitney U检验比较，分类变量用计数百分比并以卡方或Fisher精确检验比较，采用简约多变量逻辑回归（变量选入标准单变量p<0.10及临床相关性，依事件率限制协变量数）分析预测因子，调整优势比（odds ratios, ORs）及95%置信区间（confidence intervals, CIs），p<0.05为显著，用SPSS和R分析。

研究结果如下。Patient population：研究期间共149例患者接受住院M-TEER，住院患者M-TEER占比从2014年6.3%升至2023年21.7%；患者老年（均值74.5±12.2岁）且病情复杂，慢性肾病（46.3%）、心房颤动（62.4%）、既往心肌梗死（26.2%）、既往HF住院（53.0%）患病率高，20.1%需正性肌力药/血管加压药、21.8%需通气支持，中位STS风险评分7.9±8.9%、EuroSCORE II 14.8±17.3%；MR病因以心室功能性最常见（48.3%），其次退行性（35.6%）和房功能性（11.4%），10.4%混合，平均LVEF 44.6±15.7%，20.1%有三尖瓣反流大于中度，入院至M-TEER平均19.9±14.9天。Procedural Outcomes：83.9%患者MR降至小于中度（无或微量18.8%、轻度47.7%、轻至中度17.4%），平均植入夹子1.44±0.66；4.7%因术中评估跨二尖瓣梯度不可接受未植入器械，2.7%发生单叶装置附着（single leaflet device attachment, SLDA），2.7%需同期住院外科二尖瓣置换，2.5%行伴随三尖瓣TEER（T-TEER）。Clinical outcomes：索引住院全因死亡率10.8%，30天13.4%，1年30.2%；1年全因死亡或住院复合终点52.3%；1年存活（n=104）与死亡（n=45）患者比较，死亡者既往瓣膜手术（13.3% vs 2.9%, p=0.02）、既往卒中（20.0% vs 6.7%, p=0.02）、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）（35.6% vs 18.3%, p=0.04）更多，LVEF更低（32±14% vs 48±16.6%, p=0.03），NT-proBNP更高（13946±11819 vs 4450±6433 pg/mL, p=0.03），存活者退行性MR更多、心室功能性或钙化性更少，未植入在存活者更少（2.9% vs 11.1%），手术成功率死亡者更低（71.1% vs 89.4%, p=0.04）；多变量分析中既往瓣膜手术（OR 6.31, 95% CI 1.17–34.18, p=0.03）和既往卒中（OR 3.74, 95% CI 1.21–11.62, p=0.02）独立预测1年死亡率，MR未成功降至小于中度有强趋势关联（OR 0.35, 95% CI 0.11–1.12, p=0.08）；复合终点独立预测因子为既往卒中（OR 4.63, 95% CI 1.41–15.23, p=0.01）、LVEF每降1%（OR 0.96, 95% CI 0.93–1.00, p=0.03）和MR未成功降低（OR 0.30, 95% CI 0.10–0.96, p=0.04）。

讨论部分总结：研究人员报告三点主要发现，一是住院M-TEER使用随时间增加，应用于临床多样人群且少数在心源性休克；二是尽管队列高风险，M-TEER安全实施且手术成功率与择期门诊试验相当；三是尽管技术成功，1年预后差，死亡和住院显著，除MR减轻成功外结局与基线合并症和LV功能强相关。住院M-TEER增加反映操作者经验增加及对更高风险或手术禁忌患者经皮干预阈值降低，实践不限于退行性MR或心源性休克而扩展至心室和房功能性MR；该人群关键挑战是区分MR是失代偿驱动因素还是旁观者，功能性MR具高度动态性，严重度可随有效去容量和药物治疗减轻，本研究入院至M-TEER平均约20天可能反映尝试药物优化以确保残余MR真正促成临床状态，此期对避免过度估计M-TEER在可能有短暂功能性MR的失代偿患者中的潜在获益至关重要。尽管MR病因和临床状态各异，有效MR治疗实现率与门诊功能性MR研究队列相当，术中并发症率低突显急性病患者二尖瓣TEER的安全性和可行性；但队列1年死亡率30.2%显著高于门诊功能性MR里程碑试验（COAPT中2年约29%且人群低风险），差异突显试验数据对急性病住院患者有限通用性并强调患者筛选重要性，真实世界TEER患者比试验更老、合并症更多、死亡率更高，本研究将观察扩展至住院HF人群，其风险更高且结局主要由基线疾病严重度、合并症负担、心室功能障碍和有限生理储备而非单纯手术表现驱动。这对患者筛选有直接意义，住院环境下决定行M-TEER需谨慎风险获益分析，虽手术安全有效减MR，但多合并症尤其既往卒中或显著LV功能障碍患者总体预后仍谨慎，提示住院M-TEER不应视为独立解决方案而是综合HF管理策略一部分，多学科方法（含HF专家和介入心脏病学家）对识别最可能获得有意义临床获益患者至关重要。研究局限性为单中心回顾性设计潜在选择偏倚和通用性受限，无法解释考虑后未治疗患者，无对照组不能得出M-TEER优于单纯药物的比较有效性结论，10年队列异质（不同MR病因和设备代次）可能影响结局，无统一标准化随访超声数据限制评估术后LV功能变化与长期结局关联，结局事件数限制多变量模型易过拟合，需多中心登记验证发现和预测因子以更好指导患者筛选。

结论部分翻译：在该单中心经验中，研究人员观察到住院失代偿性HF跨广泛MR病因谱行住院M-TEER的使用增加。虽然手术成功率高，但1年结局差且主要由患者合并症驱动。这些发现强化了患者筛选的关键重要性，并提示虽然M-TEER是有价值工具，但不能替代管理该高风险人群不良预后潜在驱动因素。

作者：Loai Almazroa|Thomas V. Attumalil|Ambika Tejpal|Alex Patrascu|Maria Lambadaris|Calum Slapnicar|Patrick Prud’Homme|Mathias Claeys|Janine Eckstein|Gianluigi Bisleri|Gordon Moe|Howard Leong-Poi|Chi Ming Chow|Jeremy Edwards|Kim A. Connelly|Neil Fam|Geraldine Ong|Akshay Bagai

单位：William Osler Health System, Toronto, ON, Canada