综述：哮喘管理的最新进展：近期进展、挑战和未来方向的叙述性综述

《Clinical Medicine》：Update in Asthma Management: A Narrative Review of Recent Advances, Challenges, and Future Directions

　　

背景：哮喘是一种异质性慢性呼吸系统疾病，尽管存在有效疗法，但发病率和死亡率仍持续存在。英国继续报告与哮喘相关的高死亡率，凸显了改善护理的必要性。目的：回顾哮喘管理的最新进展，识别当前挑战，并概述临床实践的未来方向。方法：本叙述性综述整合了近期指南更新（BTS/SIGN 2024，GINA 2024）、审计数据（NACAP）以及关于诊断、表型驱动疗法和新疗法的证据。发现：创新包括生物标志物指导的表型分析、抗炎缓解剂（AIR）治疗、靶向2型炎症的生物制剂以及A2BCD等结构化框架。基础护理——如依从性、吸入器技术和自我管理——仍然至关重要。系统性改进，包括虚拟病房和BTS哮喘4组合（Asthma4 bundle），增强了护理连续性。NHS绿色议程支持可持续的哮喘实践。结论：哮喘护理正朝着个性化、综合化和环境友好型方向发展。临床医生应将精准疗法与系统级策略相结合，以优化结局。

以下是论文主体部分的专业学术性总结：

**哮喘病理生理学与表型分型**

哮喘是一种异质性气道疾病，其病理特征包括杯状细胞增生、上皮下纤维化和平滑肌体积增加，导致气道重塑。2型免疫反应在哮喘中发挥核心作用：上皮细胞释放细胞因子（如白细胞介素-33（IL-33）和胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）），诱导树突状细胞（DCs）表达OX40配体（OX40L），促进其迁移至局部淋巴结并激活幼稚CD4⁺ T细胞向白细胞介素-4（IL-4）胜任状态分化。这些细胞进一步分化为T滤泡辅助细胞（T_FH）和T辅助细胞2（T_H2），其中T_FH细胞介导B细胞中免疫球蛋白E（IgE）类别转换，而T_H2细胞分泌IL-5和IL-13，介导气道黏膜的炎症和重塑变化，从而易化哮喘发作和加重。此外，2组固有淋巴样细胞（ILC2）也参与此过程。

**诊断、控制评估与风险**

对于有哮喘病史的成人和青少年（16岁以上），诊断需结合客观检测方法。当前的诊断流程基于病史提示，并采用一系列客观测试来确认可变性呼气气流受限。

**初始与基础管理：夯实基础**

在考虑高级疗法前，优化哮喘基础护理至关重要。不良结局常源于核心管理原则实施失败，而非治疗失败。国家审计持续发现教育、吸入器技术评估和依从性支持方面的缺失。

**教育与自我管理**：患者教育是哮喘控制的核心。有效的自我管理可减少急诊入院、改善生活质量并具有成本效益。每位患者应获得书面个性化哮喘行动计划（PAAP），说明如何识别症状恶化、调整治疗和必要时寻求紧急护理。行动计划应在每次就诊时审查和更新。

**吸入器技术**：正确的吸入器技术对药物递送至关重要，但高达70%的患者使用不当。错误操作与控制差、加重次数增加及皮质类固醇过度使用相关。应在诊断、治疗变更和每次复查时评估技术，最好使用经过验证的检查表，并定期演示和重新检查。

**治疗依从性**：吸入性皮质类固醇（ICS）的依从性常较差，尤其在轻中度哮喘中。次优依从性（<75%）与严重发作和住院风险增加密切相关。影响因素包括遗忘、对哮喘作为慢性病的理解不足、对皮质类固醇的恐惧以及控制剂与缓解剂使用混乱。改善依从性的方法包括动机性访谈、数字提醒、简化方案（如单吸入器疗法）和定期随访。

**戒烟与环境触发因素**：吸烟降低ICS疗效、加速肺功能下降、导致固定性气流阻塞并增加哮喘严重程度。所有吸烟患者应接受结构化戒烟支持，包括药物和行为咨询。环境触发因素——包括过敏原（尘螨、花粉、霉菌）、职业暴露和空气污染——应通过病史识别并尽可能减轻。对于免疫球蛋白E（IgE）介导的哮喘患者，过敏原回避可能有益，但证据尚不明确。

**体力活动与体重管理**：哮喘不应限制体力活动。规律运动与更好的肺功能、症状减轻和心理健康改善相关。肥胖是控制差和对ICS反应降低的独立风险因素，尤其在T2-low哮喘中。减重干预可显著改善哮喘结局。此外，用于2型糖尿病（T2DM）和肥胖管理的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂正在某些哮喘表型中探索潜在治疗效用。

**合并症管理**：合并症如过敏性鼻炎、胃食管反流病（GORD）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、焦虑和抑郁可加重哮喘并恶化控制。应在常规哮喘护理中主动识别并管理这些合并症。

**药理学管理与新方法**

哮喘药物疗法已从传统基于症状负担的阶梯式方法显著演变。当代管理整合了表型分型、生物标志物和基于风险的策略，以定制治疗并减少治疗不足和过度治疗。

**传统阶梯式疗法**：BTS/SIGN和GINA指南推荐阶梯式治疗。初始治疗通常包括低剂量ICS，根据症状控制和加重风险升级。必要时添加长效β₂-受体激动剂（LABA）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）和高剂量ICS。然而，该模型常导致过度依赖短效β₂-受体激动剂（SABA）和ICS使用不足，造成控制差和死亡率升高。近期审计显示，过量SABA处方（>3罐/年）是严重加重和哮喘死亡的关键预测因子。

**抗炎缓解剂（AIR）疗法与MART**：抗炎缓解剂（AIR）方法是哮喘管理的重要进展。GINA和BTS/SIGN 2024指南均支持其应用，即以低剂量ICS-福莫特罗替代传统SABA缓解剂，该组合提供快速支气管扩张和同步抗炎作用。GINA 2024目前不推荐用于5岁及以下儿童，因证据不足。核心是维持与缓解疗法（MART）策略，即使用单一吸入器（ICS-福莫特罗）既用于日常维持也用于症状缓解。与传统SABA使用不同——可能掩盖炎症恶化并促进过度使用——MART确保每次缓解剂剂量都有助于炎症控制，降低加重和住院风险。随机对照试验（RCT）如SYGMA和Novel START研究显示，AIR/MART：与SABA+ICS方案相比，严重加重减少高达60%；改善依从性并简化吸入器方案；即使在轻度哮喘中也比SABA单药更有效。BTS/SIGN 2024指南现在建议ICS-福莫特罗作为所有严重程度哮喘的首选缓解剂，包括第1步（轻度哮喘）中按需使用。这代表了范式转变。

**A2BCD治疗框架**：A2BCD模型是一种结合严重程度和表型进行治疗决策的当代方法。A – 依从性（Adherence）：首先评估和处理依从性和吸入器技术。A2 – 解决气道炎症（Addressing Airway inflammation）：使用生物标志物（呼出气一氧化氮分数（FeNO）、嗜酸性粒细胞）指导抗炎治疗。B – 支气管扩张（Bronchodilation）：如果气流受限持续存在，可添加LABA和长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA）。C – 合并症（Comorbidities）：识别和治疗影响哮喘的合并症。D – 装置与递送（Device and Delivery）：优化装置选择和患者技术。该结构化框架支持个性化医疗，鼓励临床医生超越僵化的阶梯式升级。

**生物制剂与单克隆抗体疗法**：生物制剂已改变严重嗜酸性粒细胞性和过敏性哮喘的管理。可用的单克隆抗体包括：奥马珠单抗（抗IgE，用于过敏性哮喘伴IgE升高）；美泊利珠单抗、瑞替珠单抗（抗IL-5，嗜酸性粒细胞性哮喘）；贝那利珠单抗（抗IL-5Rα，嗜酸性粒细胞性哮喘，消耗嗜酸性粒细胞）；度普利尤单抗（抗IL-4Rα，阻断IL-4/IL-13，更广泛的T2靶向）；特泽鲁单抗（抗TSLP，靶向上游细胞因子，用于T2-high和某些T2-low表型）。生物制剂选择基于生物标志物（血嗜酸性粒细胞、FeNO、IgE）、加重史和合并症（如鼻息肉）。大多数通过皮下注射每2-8周给药，近期进展正在探索超长效制剂。头对头比较数据有限，但间接比较提示不同的起效时间、激素节省潜力和成本效益。选择应基于表型、患者偏好、生物制剂可能共同获批的其他合并症存在以及既往治疗反应。

**急性哮喘与住院**

**急性发作的评估与初始管理**：急性哮喘发作管理在近期指南更新中无重大变化，核心仍为早期风险分层、快速评估严重程度以及及时启动吸入性支气管扩张剂和全身性皮质类固醇作为治疗基石。辅助疗法保留用于更严重表现，静脉注射硫酸镁推荐用于对初始支气管扩张剂治疗反应不足的患者。越来越强调去雾化急诊科，倾向使用定量吸入器（pMDI）配合储雾罐递送，因等效且副作用更少。证据支持单剂量地塞米松作为多日泼尼松龙在急诊出院的实用替代方案，复发结局相似。氧疗专注于控制性滴定而非常规高流量给氧，而高流量鼻导管（HFNC）和无创通气（NIV）的作用仍在演变中，小型研究显示生理学益处但缺乏常规一线使用的充分证据。

**NACAP变革雄心与关键绩效指标（KPI）**：2023/24年NACAP报告概述了雄心目标，包括：95%的患者接受出院组合；出院后48小时内100%复查（通过全科医生或虚拟病房）；完全捕获哮喘表型分型和用药史数据。早期结果显示采用整合呼吸路径的信托机构结局改善。

**出院后护理与虚拟病房**：哮喘发作后出院是干预的关键时期。四分之一的患者在30天内再入院。虚拟病房越来越多地用于出院后提供远程监测、吸入器支持和教育。它们提供实时数据收集（如峰值流量、症状），促进依从性，并在恶化时支持快速升级。英国虚拟病房的初步试点显示再入院减少且患者满意度提高。

**系统级倡议与绿色议程**

**哮喘护理的系统级倡议**：英国哮喘护理通过旨在标准化实践、改善结局和减少地区差异的国家倡议取得进展。国家哮喘和慢性阻塞性肺疾病审计计划（NACAP）通过全面的数据收集和基准测试，识别护理差距并推动有针对性的质量改进活动。综合护理路径是这些改革的核心组成部分，支持初级、二级和三级医疗机构的协调管理。虚拟哮喘病房和远程监测的引入进一步改变了急性加重后的随访方式，允许临床医生实时跟踪症状、依从性和肺功能，减少再入院并改善患者体验。2024年推出的BTS哮喘发作组合（Asthma4）反映了对结构化住院护理的日益重视，以减少可预防伤害。该组合要求四项关键干预措施：客观诊断审查、吸入器技术和依从性评估、提供个性化哮喘行动计划以及结构化出院计划与初级保健随访。国家关键绩效指标现在监测实施情况，确保英国医院间的持续高质量护理。

**严重哮喘管理的专科与多学科诊所模式**：在美国一些专科中心，已建立多学科诊所模式管理严重哮喘，整合肺科医生、过敏科医生、呼吸治疗师和药剂师的专业知识，提供全面“一站式”护理。如果更广泛地实施，联合过敏和肺科诊所可能特别有效，减少多次专科预约，缩短启动生物治疗前的等待时间，并提供两位专科医生的见解。

**哮喘管理中的绿色议程**：对医疗保健可持续性的日益重视催生了绿色议程，旨在减少医疗实践的环境影响，同时确保患者护理有效安全。在哮喘护理中，几个关键领域被列为改进目标：降低吸入器碳足迹——定量吸入器（MDI）因使用推进剂（如氢氟烷烃（HFA））而产生大量碳足迹。NHS正朝着2040年净零碳排放目标迈进，鼓励采用干粉吸入器（DPI）和软雾吸入器（SMI），它们环境影响更低。NHS已启动在适当情况下将患者从MDI转换为DPI的倡议，同时确保临床有效性和患者偏好。国家指南现在建议处方吸入器时考虑环境因素，以及疗效、成本和患者可用性。减少浪费——优化吸入器处方以确保患者获得适合实际使用量的恰当数量，并推广吸入器回收计划。促进可持续医疗系统——采用数字技术减少纸张使用，实施节能医院实践，创建优先考虑可持续性的绿色医疗设施，并通过绿色计划减少碳影响。

**哮喘护理的未来**

**超长效生物疗法**：下一代生物制剂旨在提供更长持续效应，可将治疗间隔延长至12-16周，减轻患者负担并改善依从性。对于难以维持一致治疗方案的严重哮喘患者尤其有益，并可能扩展至管理鼻息肉、慢性鼻窦炎和嗜酸性粒细胞性支气管炎等合并症。

**关于哮喘缓解的争议**：追求哮喘缓解已成为当代管理的关键目标，但缓解定义尚不统一，研究采用不同标准导致缓解率不一致。临床缓解（常依赖持续生物治疗）与完全缓解（无需药物支持且气道炎症正常化）之间存在重要区别，后者在严重哮喘中罕见且难以确认。生物制剂早期启动可能预防不可逆气道重塑并增加缓解可能性，但通常引入较晚。合并症如肥胖、抑郁和吸烟史消极影响治疗反应并降低缓解可能性。

**数字健康与人工智能（AI）的作用**：远程监测设备可实时追踪峰值流量、症状和用药依从性，提供疾病状态持续洞察，允许早期干预。移动应用程序提供个性化管理、药物提醒和症状追踪器。AI基于患者设备和环境数据预测加重，实现预测性分析，将护理从反应性转变为主动性。

**将哮喘护理与更广泛的医疗系统整合**：哮喘管理正与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、过敏性鼻炎甚至心理健康（焦虑、抑郁）等慢性病管理路径整合。综合护理模式可改善结局和生活质量。

**整体个性化方法的前景**：个性化医疗将日益核心，生物标志物研究（FeNO、血嗜酸性粒细胞计数）和基因检测使治疗选择更精准，减少试错。患者教育和自我管理将继续作为基础，赋权患者监测自身状况、做出知情决策并掌控哮喘管理。

**结论**

哮喘管理在过去几十年显著演变，药理学和以患者为中心的护理均有进步。未来前景是更个性化、综合化和可持续的方法。生物制剂已彻底改变严重哮喘护理，超长效制剂将进一步减轻患者负担。数字创新如远程监测和AI将通过主动干预和实时护理改变管理。绿色议程强调可持续性，推广环保吸入器并减少碳足迹。随着对哮喘病理生理学和表型的深入了解，更精确的个体化治疗将成为基石，整合新技术、生物疗法和可持续性倡议将使哮喘护理更高效、公平且适应患者多样化需求。