《Complementary Therapies in Medicine》：Effectiveness of photobiomodulation for pain management and wound healing in the immediate postoperative period after cesarean section: A systematic review
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关于剖宫产术后光生物调节的证据仍然不明确。研究人员纳入了四项随机对照试验，涉及473名女性。激光参数和治疗方案存在显著异质性，无法进行meta分析。证据的确定性为低到极低，限制了临床推荐。需要设计良好、效能充足且采用标准化光生物调节方案的试验。
关于剖宫产术后光生物调节的证据仍然不明确。研究人员纳入了四项随机对照试验，涉及473名女性。激光参数和治疗方案存在显著异质性，无法进行meta分析。证据的确定性为低到极低，限制了临床推荐。需要设计良好、效能充足且采用标准化光生物调节方案的试验。
1. 引言
剖宫产是产科中最常见的手术之一，适用于危及母婴安全的情况。尽管剖宫产在特定情境下有助于减少不良结局，但仍与术后并发症相关，如急性疼痛、感染风险增加、伤口愈合延迟以及产后即刻的功能受限。剖宫产后的疼痛控制和伤口愈合促进对于临床恢复、早期活动以及母乳喂养启动至关重要。常规策略主要基于药物镇痛，可能在某些人群中存在不良反应和禁忌症。因此，研究人员探索了辅助治疗手段以补充临床管理。光生物调节（photobiomodulation, PBM）被提出作为一种非侵入性治疗替代方案，具有加速组织再生和缓解疼痛的潜力。然而，当前文献在应用参数、评估结局和方法学设计方面存在显著异质性。低水平激光治疗（low-level laser therapy, LLLT）是一种基于非热光子照射的光生物调节的非侵入性、无痛且安全的治疗方式。该治疗手段广泛用于临床实践以调节炎症反应、加速组织愈合以及管理急性和慢性疼痛。LLLT刺激三磷酸腺苷（adenosine triphosphate, ATP）和炎症细胞因子的产生，从而有助于减轻炎症的典型体征、改善组织功能并增强愈合反应。尽管已有临床研究评估了LLLT在剖宫产女性中的应用，但关于临床结局和应用参数的发现仍存在异质性，阻碍了临床实践一致建议的制定。因此，有必要对LLLT在剖宫产术后即刻减少疼痛和促进伤口愈合方面的有效性证据进行批判性综合。据此，本系统综述旨在评估低水平激光治疗与安慰剂或常规护理相比，对剖宫产术后即刻女性疼痛强度和伤口愈合参数的影响。
2. 方法
本系统综述遵循了一项前瞻性注册于国际系统综述前瞻性注册库（PROSPERO; CRD420251077815）的方案，并按照系统综述和meta分析优先报告条目（PRISMA 2020）声明进行报告。
2.1. 数据来源与检索
两位独立评审员（AB和RCS）在MEDLINE/PubMed、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、LILACS、PEDro、EMBASE、CINAHL、Web of Science、Scopus和SciELO中进行了检索并筛选了符合条件的研究。最后一次检索于2025年6月4日进行，无时间或语言限制。各数据库的检索策略根据其特定描述词制定，并呈现在表1中。手动检索了纳入研究的参考文献列表，但未通过手动搜索纳入额外研究。
2.2. 纳入标准
本系统综述纳入了评估低水平激光治疗光生物调节对剖宫产女性效果的随机临床试验和半随机试验。根据综述标准，半随机试验符合条件；然而，最终综合中所有纳入的研究均被作者报告为随机对照试验。符合条件的研究涉及年龄17-40岁、接受择期或急诊剖宫产并在术后期间进行评估的女性。保留年龄限制以匹配综述方案中定义的人群并减少试验间的临床异质性。排除标准包括患有糖尿病、产后并发症或既往腹部手术的女性，因为这些问题可能独立影响术后疼痛、感染风险、瘢痕形成和伤口愈合轨迹。这些限制增加了临床同质性但降低了普适性，因此在GRADE评估中作为间接性考虑。干预措施是通过低水平激光治疗应用于手术伤口的光生物调节，具有明确界定的治疗参数，并与假治疗或未接受光生物调节的标准术后护理进行比较。主要结局为疼痛强度和伤口愈合。次要结局包括镇痛药需求、整体变化感知和不良事件报告。由于未在所有纳入研究中系统评估不良事件，该结局被视为报告不足，而非无伤害证据。
2.3. 研究选择
两位评审员（AB和RCB）根据纳入标准独立筛选标题和摘要，随后评估潜在符合条件研究的全文。分歧通过讨论解决，若有需要则咨询第三位评审员（JCNJ）。研究选择过程符合PRISMA流程图：共识别460条记录，去除127条重复，筛选333条记录，在标题/摘要筛选中排除322条，评估11篇全文报告，排除7篇，最终纳入4项随机对照试验。
2.4. 数据收集与分析
设计了标准化表格用于数据提取。对于符合条件的研究，至少两位综述作者（AB和RCB）使用商定表格独立提取数据。差异和分歧通过讨论解决，必要时咨询第三位评审员（JCNJ）。
2.4.1. 偏倚风险评估
每项研究的偏倚风险使用修订版Cochrane随机试验偏倚风险评估工具（RoB 2.0）进行评估。该工具评估五个偏倚领域：1）随机化过程；2）偏离预期干预措施；3）结局数据缺失；4）结局测量；5）报告结果的选择。对于每个RoB 2.0领域，回答信号问题并将领域级别判断分类为低风险、有一些担忧或高风险。对疼痛、伤口愈合或瘢痕相关结局、镇痛药使用、整体变化感知和不良事件报告（当这些结局可用时）生成结局特异性判断。每个判断的理由在结果部分中按结局特异性偏倚风险表格总结。
2.4.2. 证据确定性评估
两位独立评审员（AB和RCB）使用建议、评估、发展和评价分级系统（GRADE）评估证据确定性。评估考虑了偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。确定性按结局而非单一全局判断进行评级，因为纳入试验在激光参数、比较组、随访时间、结局量表和报告估计值方面存在差异。添加了结局总结表以呈现研究数量和参与者数量、可用效应方向、确定性评级以及降级的具体理由。
3. 结果
通过MEDLINE/PubMed、Cochrane Library、Web of Science、LILACS、Embase、SciELO、Scopus和CINAHL检索共识别460条记录。去除127条重复后，筛检333条记录的标题和摘要。其中，322条因不符合纳入标准被排除。评估了11篇全文的合格性，排除7篇：1项观察性研究、5项研究方案和1项非随机临床试验。最终，4项随机对照试验，涉及473名女性，符合纳入标准并纳入本系统综述。所有4项纳入研究均为随机对照试验，3项在伊朗进行（Poursalehan et al.; Saffarieh et al.; Kahkhaie et al.），1项在巴西进行（de Holanda Araujo et al.）。纳入试验共纳入473名女性：Poursalehan et al. 80名，Araújo et al. 88名，Saffarieh et al. 65名，Kahkhaie et al. 240名。在所有研究中，低水平激光治疗与假治疗、无激光或常规术后护理进行比较。疼痛在所有四项研究中均被评估，但量表和随访时间不同。伤口愈合或瘢痕相关结局在两项研究中评估（Saffarieh et al.; Kahkhaie et al.）。镇痛药使用在两项研究中报告（Poursalehan et al.; Kahkhaie et al.）。整体变化感知在一项研究中报告（de Holanda Araujo et al.）。不良事件报告在各研究中缺失、部分或不充分标准化。纳入研究的特征和主要发现总结在表2中。进行了按结局、随访时间、比较组和激光方案的结构化叙述性综合。对于早期术后疼痛，Poursalehan et al. 在单次联合红光和红外激光应用后评估了术后1至24小时的视觉模拟量表（VAS）评分，而Araújo et al. 在两次治疗后于产后12、20-24和44-48小时使用数字评定量表（NRS）和痛觉测定法评估疼痛。Kahkhaie et al. 报告了术后第3、7、14天和6周的疼痛，Saffarieh et al. 报告了第5天和第10天的疼痛。尽管个别比较倾向于低水平激光治疗，但时间、工具、治疗方案和比较组不够一致，无法支持汇总估计。对于伤口愈合，Saffarieh et al. 使用温哥华瘢痕量表未发现统计学显著组间差异，而Kahkhaie et al. 报告激光组拆线时间、肿胀和术后主诉较低。这些伤口相关结局无法直接比较。偏倚风险在各研究和结局间有所不同。de Holanda Araujo et al. 因报告了随机化、参与者和评估者盲法以及预先指定的结局测量，被判断为疼痛结局低风险。Poursalehan et al. 被判断为有一些担忧，主要因为报告不足以排除选择性结局报告。Kahkhaie et al. 被判断为疼痛和伤口相关结局高风险，因为分配隐藏报告有限、基线不平衡以及偏离预期干预措施的细节不足。Saffarieh et al. 被判断为疼痛和瘢痕结局高风险，因为结局测量和选择性报告担忧无法排除。考虑进行随机效应meta分析，但由于试验在波长（650/808 nm、660 nm、810 nm或830 nm）、能量密度、功率、治疗次数、应用时机、比较组类型、疼痛量表和随访时间方面存在显著差异，未进行定量综合。此外，多项结果以p值或图形/摘要比较形式报告，未提供可提取的效应估计值和置信区间。GRADE评估因此按结局进行。证据确定性评为低至极低。降级主要由于偏倚风险、方案和时间点间的不一致性、每项比较研究数量少导致的不精确性，以及限制性纳入标准和非标准化干预参数相关的间接性。结局总结表呈现了研究数量、参与者数量、可用效应方向、确定性评级和降级理由。
4. 讨论
本系统综述的结果表明，低水平激光治疗（LLLT）在减少剖宫产术后疼痛和促进手术伤口愈合方面显示出不明确的证据。本综述中发现的一个关键问题是研究间存在显著的方法学异质性。试验使用了不同的波长、能量密度、功率设置、应用方案、治疗次数、治疗部位和随访时间。疼痛使用不同工具评估，包括VAS、NRS和痛觉测定法，伤口相关结局使用不同指标评估。这种异质性限制了试验间的直接比较，并阻碍了可重复剂量反应模式的识别。因此，不进行meta分析的决定不仅基于统计考虑，还基于干预方案和结局时间点在临床和方法学上的不可比性。另一个相关方面是结局时间的变化。Poursalehan et al. 关注术后24小时；de Holanda Araujo et al. 将评估延长至44-48小时；Saffarieh et al. 报告了第5天和第10天的疼痛以及后续瘢痕结局；Kahkhaie et al. 报告了术后疼痛和伤口相关指标至6周。因此，早期术后疼痛、短期术后疼痛以及后期瘢痕或伤口相关结局应分开解释。汇总这些时间点会掩盖光生物调节效应预期机制和持续时间上的临床相关差异。除异质性外，纳入试验存在方法学缺陷，反映在偏倚风险和GRADE评估中。每项结局的研究数量少、部分试验中分配隐藏或选择性报告保障措施的报告不完整，以及效应估计值的不一致可获取性，降低了研究结果的信心。尽管一些试验报告激光组疼痛评分较低或镇痛药使用较少，但该证据的确定性仍为低至极低。因此，证据仅支持在某些方案下可能存在效应的结论，而非LLLT在剖宫产术后具有既定或可重复的临床获益。所识别的方法学局限性，包括某些结局的高偏倚风险、不一致的结局测量以及激光参数的不充分标准化，阻碍了安全、可重复且临床适用方案的建立。此外，证据基础中不良事件报告也不充分。因此，系统报告的不良事件缺失不应被解释为安全性证据；相反，安全性在该特定术后背景下评估不足。未来研究应优先考虑前瞻性注册、效能充足、多中心随机对照试验，采用分配隐藏、参与者和评估者盲法、标准化联合干预以及预先指定结局。光生物调节方案应报告并标准化波长、功率、辐照度、每点能量、能量密度、光斑尺寸、点数量和位置、接触或非接触模式、每点持续时间、治疗次数、治疗间隔以及与手术相关的时机。未来试验还应包括临床意义明确的终点，如镇痛药消耗、感染、伤口裂开、下床活动时间、产妇活动能力、母乳喂养结局、患者满意度以及标准化不良事件评估。
5. 对实践和研究的启示
本综述的发现不支持在剖宫产术后常规临床使用低水平激光治疗进行疼痛管理或伤口愈合。在此背景下，光生物调节仍是一种实验性或未充分验证的辅助手段。任何临床使用都应谨慎解释，不应取代既定的术后镇痛、伤口护理、感染监测或个体化产科护理。未来随机对照试验应采用更高的方法学严谨性，包括前瞻性注册、充分分配隐藏、参与者和评估者盲法、标准化激光剂量学、标准化术后护理以及预先指定的临床意义明确的终点。报告应包含每个结局和时间点的效应估计值及置信区间，以便在临床可比性足够时进行未来定量综合。
6. 结论
总之，四项涉及473名女性的随机对照试验提供了不充分且不明确的证据，涉及剖宫产术后疼痛控制、镇痛药使用和伤口相关结局。个别研究报告了某些疼痛或镇痛结局的有利发现，但证据受到光生物调节参数、随访时间、结局测量和方法学质量方面异质性的限制。无法支持在此背景下常规使用低水平激光治疗的推荐。需要进一步设计严谨、具有足够统计效能、标准化剂量学、系统不良事件报告和临床意义明确终点的试验，才能将该干预视为剖宫产术后护理的既定组成部分。
