《Digestive and Liver Disease》：Clinical and environmental impact of diagnostic endoscopic dissection strategy versus first-line surgery for colorectal lesions with focal deep invasion
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背景：内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection, ESD）可对筛选后的T1期结直肠癌实现治愈性切除，但光学诊断对浸润深度预测能力有限。因此，局灶深层浸润形态（focal deep invasive pattern, F
背景：内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection, ESD）可对筛选后的T1期结直肠癌实现治愈性切除，但光学诊断对浸润深度预测能力有限。因此，局灶深层浸润形态（focal deep invasive pattern, FDIP）病灶常被直接转诊手术。一种诊断性内镜剥离策略可能是一种具成本效益的替代方案。研究人员评估了诊断性内镜剥离策略的临床影响，并模拟其与直接手术相比的环境与经济影响。方法：这项多中心研究纳入接受内镜剥离（ESD及直肠病灶适用的肌间剥离）的结直肠FDIP患者。高风险病灶（>T1或T1伴淋巴血管浸润、高级别出芽或未分化）推荐手术，中风险病例（浸润>1000 μm无其他危险因素）讨论后决定。碳与成本分析基于生命周期数据。结果：2024年1月至2025年5月间，190例患者接受诊断性内镜剥离。其中86例为低风险组织学，31例为中风险，73例为高风险。总体而言，109例（57%）避免了手术。与模拟的直接手术相比，诊断性内镜剥离碳排放更低（222.2 vs 240.2 kgCO?e/例），住院时间更短，总成本更低（�7,930 vs �12,960/例）。结论：诊断性内镜剥离优先策略在实现准确分期的同时，减少了手术量、环境影响及医疗成本。
研究背景与目的
结直肠癌治疗中，内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection, ESD）已成为浅表结直肠肿瘤的核心治疗手段，对黏膜下浸润深度<1000 μm且无不良组织学特征的T1期癌被认为可治愈。然而，现有技术如Kudo、Sano、JNET及CONNECT等高级成像分类在内镜下的浸润深度预测准确性有限，尤其是针对局灶深层浸润形态（focal deep invasive pattern, FDIP）即病灶内存在局限性疑似深层黏膜下浸润区域的病灶，常导致临床过度转诊至外科手术。实际上，具备深层浸润形态（如Kudo Vn、Sano IIIb）的病灶未必是高风险的T1期癌，仍可能通过内镜实现治愈性切除。基于此，研究人员提出了诊断性内镜剥离（diagnostic endoscopic dissection）的概念，旨在通过获取组织标本进行精确病理分期以指导后续治疗决策，并探讨其在临床疗效、环境碳排放及卫生经济方面的价值。该研究发表于《Digestive and Liver Disease》。
主要关键技术方法
研究人员开展了基于法国前瞻性FECCO数据库（French ESD colorectal cohort）的多中心研究，纳入标准为结肠FDIP局限区域<10 mm、直肠<20 mm且符合Kudo Vn、Sano IIIb及CONECCT IIC+/III分类的患者，排除非浸润形态、溃疡型及转移病灶。内镜操作由专家在全身麻醉及CO?注气下使用治疗型内镜及ESD刀完成，结肠首选ESD，直肠酌情使用内镜肌间剥离（endoscopic intermuscular dissection, EID），多采用牵引策略。组织学评估依据ESGE标准分为低、中、高三档风险，碳足迹分析基于生命周期评估（Life Cycle Assessment, LCA）法测算器械、转运及住院（普通病房45 kgCO?e/天，ICU 138 kgCO?e/天）排放，经济负担基于法国已发表医疗费用数据建模对比内镜策略与系统性直接手术的差异，统计采用Shapiro–Wilk、t检验、Mann–Whitney U及多因素logistic回归分析。
研究结果
3.1. Study population and clinical outcomes
在2024年1月至2025年5月期间，3680例接受结直肠内镜剥离的患者中筛选出190例（男128例，67.4%，中位年龄72岁）符合FDIP诊断的内镜剥离病例，来自16个中心。病灶多位于直肠（88例，46.3%）与乙状结肠（30例，15.8%），中位最大直径40 mm。整体整块切除率达92.1%（175/190），R0切除率为75.3%（143/190）。
3.2. Histological results
组织学评估显示190例中低风险86例（45%），其中83例（44%）为治愈性切除（68例良性或黏膜内腺癌，15例浸润<1000 μm的T1癌无不良特征），另有4例为侧切缘阳性R1但因无深层浸润仍视为治愈；中风险31例（16%）为浸润≥1000 μm但无不良特征的T1癌，其中25例（81%）行内镜随访，6例（19%）经讨论手术；高风险73例（39%）因伴至少一项不良特征（出芽≥BD2、淋巴血管浸润或未分化）推荐手术，含4例ESD失败及1例术后出血手术。
3.3. Postoperative outcomes
延迟出血13例，仅1例需手术；4例发生ESD后凝固综合征，1例延迟穿孔需手术。诊断性内镜剥离后中位住院0.98天，仅5例（2.6%）需ICU，中位ICU停留2天。
3.4. Environmental impact
单次诊断性内镜剥离产生约73.2 kgCO?e，结直肠手术82.7 kgCO?e。结合住院排放，内镜策略人均222.23 kgCO?e（总计42,223.6 kgCO?e），直接手术策略人均240.2 kgCO?e（总计45,638.0 kgCO?e），减排约11%。医疗废物方面，内镜操作单例2.3 kg，手术14.5 kg，内镜策略共产生1,640.5 kg，较直接手术的2,755 kg减少1,114.5 kg。
3.5. Economic burden
单例内镜操作含住院均费�2,268.40，手术均费�12,960。若190例全手术需�2,462,400；实际内镜策略（190例内镜+83例后续手术）花费�1,506,676，人均�7,929.9，总计节省�955,724。
3.6. Factors associated with curative resection
标准与扩大治愈性切除合并分析显示，多因素logistic回归确定CONNECT III分类（OR 0.42, 95% CI 0.18–0.98; p = 0.04）及退缩征（retraction sign）（OR 0.48, 95% CI 0.23–0.99; p = 0.04）是与治愈性切除呈负相关的独立因素，即二者存在时治愈性切除概率更低。
讨论与结论总结
讨论部分指出，诊断性内镜剥离策略可使约56%患者免于手术并降低11%碳排放，在190例患者中减少3,414.4 kgCO?e及约百万欧元支出，同时减少非可回收医疗废物。研究人员强调医疗系统需兼顾临床、经济与环境可持续性，胃肠内镜是医疗废物第三大来源。该策略核心在于以组织学评估替代单一光学诊断决定手术，尽管ESD技术难度大（纤维化、薄黏膜下层、穿孔风险），牵引系统及EID有助提升暴露与安全性。传统认为>1000 μm浸润即高风险需手术的观点受质疑，孤立深层浸润预测力不足，光学特征（Kudo Vn、Sano IIIb）缺乏特异性，本研究支持对FDIP这一异质性病灶先诊断性剥离以避免过度治疗。研究局限包括样本量较小、来自高容量专家中心、LCA与成本基于文献估算及缺乏长期复发随访。结论翻译：针对FDIP病灶的诊断性内镜剥离优先策略能够在实现准确分期的同时，减少手术量、环境影响及医疗成本。
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