《Global Health Action》：Informing food safety trainings in low- and middle-income countries: a novel evaluation of training materials and design
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背景：过去二十年中，中低收入国家（Low- and Middle-income Countries, LMICs）的食品安全培训干预显著增加，但食品卫生与安全结果的改善仍不一致。这种有限的有效性可能反映了缺乏情境适配以及对参与者社会经济约束与培训材料未对齐。目
背景：过去二十年中，中低收入国家（Low- and Middle-income Countries, LMICs）的食品安全培训干预显著增加，但食品卫生与安全结果的改善仍不一致。这种有限的有效性可能反映了缺乏情境适配以及对参与者社会经济约束与培训材料未对齐。目的：研究人员利用新颖框架评估LMIC食品安全培训干预及其教育材料，并提出未来项目效能检查表。方法：研究人员系统识别培训干预相关文献，仅纳入可获取培训材料的研究。使用新颖定性框架评估干预，涵盖图文比（Image–Text Ratios）、可读性年级（Readability Grade）、培训设计、激励措施和结果参数。研究人员还开发了“参与度特征（Engagement Features）”和“情境适配因素（Contextual-fit Factors）”新概念，并检验其相关性。结果：共28项研究符合纳入标准且具备可用培训材料。来自13项研究的信息图（Infographics）表现出满意的图像与文本平衡。可读性评估显示平均结果相当于美国6年级水平（5.90 ± 1.74），可能阻碍低识字人群理解。激励措施常被使用（n = 18），最常见为非现金经济激励。知识变化是最常测量的结果，报告无效或负面结果的研究缺乏若干参与度和情境适配要素。结论：本研究使用创新方法识别并阐明现有食品安全培训差距。基于这些发现，研究人员提出一份35项检查表，以支持开发更具吸引力、可理解且情境适宜的项目。
研究背景方面，食源性疾病（Foodborne Diseases, FBD）每年导致至少6亿人患病，其中中低收入国家（Low- and Middle-income Countries, LMICs）负担最重，如非洲（1.637亿例）和东南亚（1.515亿例）。综合估算表明每年约48万人死亡及4200万伤残调整寿命年（Disability Adjusted Life Years, DALYs）损失，且由于监测数据有限，LMICs真实疾病负担可能被低估。即便在南非、泰国、印尼等中高收入LMICs，因消费者依赖卫生状况差的非正式食品供应链，也面临挑战。FBD国内总成本在LMICs估计达1100亿美元，且食品安全属于《国际卫生条例（2005）》中评分较低的六项能力之一。对此，多项减少FBD负担的干预被实施，食品安全培训干预是结构化教学项目，旨在赋能食品体系参与者理解和管理食源性健康风险。亚洲相关综述报告25项研究中60%聚焦培训，更广泛报告发现LMICs干预常结合培训与支持措施的多面方法。尽管使用海报、视频、小组会议等多种培训方法与材料，证据表明培训效能依赖超越单纯教学的因子，包括材料相关性、工作环境和文化适配，而这些在LMIC语境中研究不足。现有综合基于结果评估培训有效性，极少调查培训材料本身的设计与传播层面。食品安全培训与传播属“健康素养（Health Literacy）”，涵盖个体获取、理解和利用健康信息的知识、动机与技能，LMICs因普遍识字挑战，超70%成人可能健康素养不足，但如何设计LMIC食品安全培训以改善健康素养的理解有限。为此，研究人员采用受加工理论模型（Processing Theory Model）启发的评估框架，该模型用于评估基于图片的健康传播，将健康传播概念化为四关键方面：1）信息源参与（注意）；2）信息源理解；3）信息回忆价值；4）采纳建议信息与实践（依从）。信息图视觉吸引力通过图文比（空间与数值图像文本占比）捕捉，驱动参与者“注意”。“理解”通过可读性（Readability）评估信息易理解度，此前无LMIC食品安全信息可读性报告。“回忆”通过线索或辅助评估以促进决策简化复杂选择，此类记忆辅助可能改善目标受众知识留存。“依从”考虑参与者激励，对行为依从起关键作用。此外研究人员引入两个新颖定性构念“参与度特征（Engagement Features）”与“情境适配因素（Contextual-fit Factors）”，分别评估参与者参与度水平与培训干预情境相关性，聚焦理解底层培训内容与设计组件作用，而非仅比较结果，在全球健康预算紧缩下，通过循证框架优化培训设计至关重要。本研究目的是：1）用加工理论启发框架系统评估LMIC食品安全培训干预及其教育材料；2）制定全面检查表指导LMIC有效且情境适宜培训干预设计。该研究发表在《Global Health Action》。
研究人员开展的主要关键技术方法如下：研究人员于2022年3月在Web of Science、Scopus和CabDirect数据库按约定语法系统检索，用Rayyan软件去重并采用改良PRISMA方法进行标题摘要初筛与全文复筛，由第二作者独立核查纳入标准并讨论解决分歧；纳入标准为2001至2022年3月英文发表、含培训成分的食品安全评估干预、在经合组织（Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD）认定的LMIC开展且能提供培训材料（如无则邮件联系作者三次），最终28项研究具可用材料进入评估；用微软Excel做描述统计，用φ系数（Phi Coefficient，亦称均方列联系数）检验参与度特征与情境适配因素的二分类数据相关性；提取数据时若培训材料为本土语言则用Google Translate译为标准英语后再提取合成，最终基于提取参数、观察模式与作者共识制定行动检查表。
研究结果部分保留小标题并说明如下：
研究筛选（Study selection）：三数据库系统检索识别9064篇文章加其他来源8篇，去重后标题摘要筛8284篇排除8160篇，全文评估124篇排除39篇，75篇查材料可用性，联系68篇作者后最终28篇出版物获材料评估（其中一篇跨两篇论文因目标群体与材料不同计为两项）。因多数文章无直接材料需多次联系作者，仅含可获取材料研究进入最终评估。
研究与参与者特征（Study and participant characteristics）：26项干预（93%）位于亚洲或非洲各半，其余在东欧与南美；多数属大型发展项目（如英国国际发展部、世界宣明会、比利时发展合作、盖茨基金会、世界银行、国际农业研究磋商组织）。多数研究（n=25）聚焦单一目标人群，包括照护者与母亲（n=5）、农民（n=4）、食品处理者（n=12）、食品科学专业人员（n=1）、学童（n=2）、商贩（n=1）、教师（n=1）、地方当局（n=1）及其他（n=5）；少数（n=3）达四类目标群。食品处理者场所含医院、餐厅、学校、街头等。样本量20至900以上，性别比多样，部分仅女性，部分男女均衡（男比女0.07–36.75）；24项报年龄多针对成人（n=21），仅15项报教育水平，多数至小学或中学程度，仅一项针对大学毕业生；仅6项提供数据提取仪器全部信息；因报告缺口、信息图少用及可读性软件限制，训练时长、地点、图文比与可读性分析限于数据子集。
培训内容（Training content）：关键讯息涵盖洗手至食品政策与丙烯酰胺形成等，最常覆盖厨房卫生实践（n=15）与手部卫生（n=16），部分聚焦特定商品（猪肉、羽衣甘蓝、乳制品）或危害（黄曲霉毒素、猪链球菌（Streptococcus suis, S. suis）、丙烯酰胺）。传播语言多用当地/区域语言，除乌克兰一项用英语培训大学专业人员；61%材料为英语，仅39%（n=11）全用本土语言（如印度孟加拉语、韩国韩语），坦桑尼亚一项将PPT英译斯瓦希里语再译回英并由专家验证。培训模态分五类，每研究1至13种，仅一项涵盖全部五类；信息图辅助最常见（82%，n=23），29%（n=8）用纯文本辅助（传单、邀请函、小册子、短信），听觉辅助含顺口溜、讲座、歌曲、讲故事；43%（n=12）用视听（Audio-visual, AV）辅助（短片、演示、纪录片、动画、短剧、角色扮演、木偶戏）；53%（n=15）含互动辅助（小组讨论、公开宣誓、计算机自定进度学习、提供工具、歌曲配团体烹饪、实地工作坊）。记忆辅助（Memory Aids）无研究明确报告，但研究人员梳理出12项含此类：简易经验法则（如“坏蛋浮”“儿童胃=拳大”“肉煮到无粉红”）、感官线索（色码刀、蜂鸣计时器）、助推（浴室门“注视眼”贴纸、手环、日历）、客观测量（玉米13.5%水分避黄曲霉毒素、乳稠计26–32示正常奶质）。
信息图训练媒体的空间与数值图文比（Spatial and numerical image–text ratios of Infographic media used for training）：28项研究中20项含信息图，15项数值图文比（Numerical ITR）>0.02（均值0.15±0.18），13项空间图文比（Spatial ITR）>1（均值1.35±0.91），13项（65%）同时满足两阈值，表明多数信息图图文平衡具良好视觉沟通潜力。
训练用信息图与文本媒体可读性（Readability of infographic and text media used for trainings）：23项用文本材料，仅21项满足可读性软件最少100词要求，平均阅读水平共识得分5.90（SD=1.74），相当美国6年级（11–12岁）；81%（n=17/21）得分5–10，适至少完成小学教育者；在11项报参与者教育与可读性的研究中，4项参与者教育有限（无至小学）但材料可读性>6，超“易读”基准；部分用WHO《五大食品安全关键（Five Keys to Safer Food）》海报可读性7，但超半数参与者仅小学六年级程度，存理解障碍。
培训设计（Training design）：前期测试与形成性研究（Pre-testing and formative research）：53%（n=15）含形成性研究和/或前期测试，8项仅前期测试，5项仅形成性研究，2项结合；形成性研究含心理社会因子识别、焦点小组讨论、基线数据、专家意见；2项批评自身缺前期测试或形成性研究。时长、频率与间隔（Duration, frequency and intervals between training sessions）：19项有数据，多数1小时或全天（6–8小时），其余2–5小时；58%（n=14）为1–2天，9项连续天数，其余每周、每10天、每两周、每20天或每月；28%重复关键信息跨多场次。培训地点（Location of training）：22项报告，35%（n=10）在参与者食品加工地点（食堂、餐厅、家庭、生产设施），其余在寺庙、卫生中心、校园、地方学院等集中地。结果测量时间线（Outcome measurement timeline）：25项（89%）报末期数据收集时间，多数跨数月，14%末期在培训后立即收集；仅4项（14%）报随访（6个月、1年、2年）评估可持续性。激励措施（Incentives）：18项（64%）含至少一种激励，经济激励多为非现金（茶点、设备、更高生产力、肥皂、玉米干燥机、手机、水盆抽奖、熟食、城市许可、交通、蔬菜、手环围嘴、房屋基建支持）；情感激励含儿童喂养、卫生咨询、娱乐媒体（电影短剧视频）；社会激励含证书、团体烹饪喂养、团体歌曲；道德激励仅2项显参与者主动担责与招募他人。参与度特征与情境适配因素（Engagement features and contextual-fit factors）：参与度特征最常用AV媒体（53%，n=15），其次娱乐小组活动（43%，n=12）与问题解决活动（32%，n=9），数字互动最少（14%，n=4）；娱乐活动含游戏演示角色扮演拍卖音乐游行田野访问，问题解决含参与讨论案例研究与基建支持，两者中度正相关（Phi Coeff.=0.486）。情境适配因素79%（n=22）含至少一种，最常用相关场景商品与实践媒体描绘（68%，n=15），但2项用先进厨房视频训加纳处理者；46%（n=13）含当地可靠人员，仅18%（n=5）借文化信仰或传统规范；2项虽用本土语言但无任何参与或情境要素，1项仅系列讲座但方法细节不足无法判定。培训师特征（Trainer characteristics）：仅14项（50%）报职业，5项报性别，1项报资格；无研究要求外部认可正式培训认证；29%（n=10）用培训师培训（Training-of-trainers, ToT）且8项提供手册/指南；10项报每场批次规模7–12人至31–52人不等。干预结果（Intervention outcomes）：最频测知识变化（50%，n=14），态度36%（n=10），实践53%（n=16）；自报实践18%（n=5），观察实践39%（n=11）；75%（n=21）仅测知识态度实践（Knowledge, Attitudes, and Practices, KAP），仅25%（n=7）测生物/临床参数；多数报正向结果，4项报无变化或负向结果（均无任何激励类别，2项无任何参与或情境要素，1项仅实验室预试炸法无参与者预试，1项方法细节不足）；4项通过会议、焦点小组、家访获参与者反馈并据此调整策略或识障碍与建议。
讨论部分总结如下：本研究呈现评估LMIC食品安全教育培训材料质量的新颖方法，框架聚焦材料的“理解”“注意”“回忆”与“依从”；样本小突显获取现有资源难，干预量相对人群影响规模仍低，效能依赖目标人群意识与参与动机（文献报道不足），地理偏重亚非，拉美东欧因材料不可得被排除限制理解。参与者多样但仅一项针对同一价值链多主体，违背“从农场到餐桌”多利益相关方综合风险管理建议；参与者教育水平报告缺口大（仅半数提供），性别多报且女性常为首要处理者但识字可能更低且参与受限，须确保公平触及与参与。培训媒体多元符合社会与行为改变传播（Social and Behavior Change Communication, SBCC）建议，视觉与AV辅助广泛使用正向，互动辅助（如公开宣誓）通过承诺机制促行为改变并作“助推（Nudges）”；但因多结果异质与多模态捆绑，难归因单一训练模式效果；数字媒体证据有限，未来须理解LMIC中网站、应用、社交平台有效使用。成人为主目标群伴年龄相关学习能力下降，须贴合成人学习风格与记忆辅助（认知线索/启发式）以促长期留存，整合多感官、互动与认知支持元素并适配成人学习与情境现实可提升效能。信息图图文比阈值（空间1，数值0.02）基于多媒体学习认知理论（Cognitive Theory of Multimedia Learning, CTML），多数信息图达平衡具沟通与视觉潜力，其他设计元素（配色、字号、字体、纸质）因无实体无法评。可读性结果堪忧，材料可读性常超低识字参与者能力，如WHO五大关键海报可读性7但参与者仅小学六年级，需针对目标教育水平做可读性评估与受众预试；胜任培训师可桥接差距但需有效ToT确保知识传递。形成性研究与前期测试至关重要，仅专家预试或非目标人群实验室协议预试（如炸丙烯酰胺研究）难生成代表性反馈，致干预无效；时长频率组合无定论，成人注意力约12–20分钟后下降，但受教学风格材料等影响，全天课程或碍学习（LMIC参与者时间有限、兴趣低、文盲），短时与重复培训或更有效但未广泛采用。激励、参与与情境贡献中，非现金经济激励高发合经典经济理论预测（低收入群体受限可支配收入），助习惯形成与依从，非现金优于纯现金（风险厌恶），激励大小影响效果；社会激励由自我利益驱动（地位、归属），证书可作社会或经济激励，但乌干达农民研究示社会激励对采纳良种无影响；情感激励超越常见“厌恶”驱动含正向情绪，娱乐媒体（民间故事、滑稽短剧、漫画条）增学习愉悦，但越南研究示猪肉链利益相关者偏好实图胜卡通；道德激励少但见于信用卡还款等领域，未来须研各类激励大小与感知价值如何塑行为改变。参与特征中AV媒体广用但问题解决活动更强潜能赋权与关切；情境适配因素皆关可信与共鸣（文化考量、可靠人员涉入）；新闻媒剪辑亦用于情境适配。培训师与结果中，培训师特征常被忽视但建信任与传信息关键，多样非科学职业显ToT重要，LMIC培训师数字能力偏低损效能，公共卫生培训师需沟通、系统思维、领导与专业技，清晰能力建构路径需建立；仅少数用ToT手册或致不一致与无效，未来应将培训师特征与ToT纳入形成性研究并确保准备充分；文献荐培训师:学员≤1:6保效率。结果测量异质，多测知识与态度，知识为先导但不必然致行为改变，部分研究知识升但实践或危害未变；自报行为受社会期许偏误，仅四分之一测生物参数提供更关联风险度量，两项结合观察实践与食品安全危害成最有力评估参数；随访测量少（仅4项），既往荐6个月随访评长期效应；因异质难归因特定内容或设计与结果，呼应先前食物安全培训干预元回归分析挑战。局限与未来研究：聚焦可得材料致潜在贡献排除、早期研究数字工具前时代需慎释模态、仅英文出版或致偏倚、异质阻直接比较、评估框架或引选择偏倚待精炼、仅6项完整报告限实际实施与影响评估、自动翻译与软件图文比或失情境需母语者验证、可读性算法未必捕上下文与连贯、培训师特征报告少限背景与能力评估、发表偏倚或影响发现、样本与地理范围限广泛推论需谨慎，未来应跨语境验证工具并精炼与评可行性。基于评估，研究人员提出35项检查表（分10大类，见补充文件6），为首份LMIC食品安全培训设计专用检查表，助可持续与规模化，未来需跨语境验证、精炼组件与评实用。全球健康政策与行动建议：决策者采简明语言政策（Plain-language Policies）使公卫传播与培训材料清晰简明（参美、新西兰）；实施者将可读性测试与用户预试嵌入组织流程以对齐本地识字与减理解障碍；实施者更广纳入数字媒体（网站、应用、互动平台）补传统传播以跨地理障触更广人群并增参与。
结论部分原文翻译如下：食品安全教育与培训在LMIC价值链中推行卫生行为具关键作用，但将知识转化为具体实践仍是具挑战的一步。本评估阐明了培训干预内容与设计中的有前景趋势与持续差距，这些发现亦可启示其他公共卫生培训。尽管培训材料日益采用具高视觉吸引力的引人格式，其可读性分数常超出低识字参与者能力，这种错位凸显需政策干预以确保公共卫生传播材料与预期受众特定学习风格与理解水平对齐。食品安全培训的规划与设计阶段亦至关重要，必须分配充足资源与关注；对参与者需求、学习潜能与环境进行详尽形成性研究对有效项目必不可少。多模态传递、重复及纳入具参与度诱导特征与培训内容情境适配的激励措施，是培训干预效能的关键贡献因素。总体而言，本研究为改善LMIC食品安全教育材料与干预设计提供实用指导，所提检查表为LMIC从业者与研究人员提供结构化工具，使其能实施有效且持久的食品安全培训。
