在子宫内膜癌的多分子分类中POLE、错配修复缺陷及p53的解读策略，及其与单一分类方法的临床差异：一项回顾性队列研究

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Interpretation strategy of POLE, mismatch repair deficiency, and p53 in the multiple molecular classification of endometrial carcinoma and its clinical differences from single classification: a retrospective cohort study

　　

摘要

研究目的

2023年FIGO分期系统及现行欧洲指南将子宫内膜癌分为四类分子亚型：POLEmut、MMRd、p53abn和NSMP。若肿瘤存在多种分类异常，则需按层级顺序进行解读。本研究旨在探讨按照POLEmut＞MMRd＞p53abn的层级顺序对多分类肿瘤进行分类所带来的临床影响。

研究设计

我们回顾性分析了2023年9月至2026年4月间接受手术治疗的512例子宫内膜癌患者。所有病例均接受了MMR和p53免疫组化检测以及POLE外切酶结构域测序。研究评估了这些患者的临床病理特征、肿瘤突变负荷、分子亚型重新分类、2023年FIGO分期结果、辅助治疗需求以及生存情况。

研究结果

共有42例肿瘤（8.2%）属于多分类肿瘤，包括MMRd-p53abn型（21例）、POLEmut-p53abn型（14例）、POLEmut-MMRd型（4例）以及三重阳性肿瘤（3例）。通过层级顺序重新分类后，有38例原本被归为p53abn型的肿瘤被重新分类。POLEmut-p53abn型肿瘤的表现与纯POLEmut型肿瘤相似，且无复发现象，而MMRd-p53abn型肿瘤在临床表现上更接近MMRd型肿瘤。在多分类肿瘤中，亚克隆p53染色现象比纯p53abn型肿瘤更为常见（55.3%对比9.0%）。p53abn仍是最强的总体生存预后不良预测因子。

研究结论

对于多分类子宫内膜癌，应采用推荐的分子层级顺序进行解读，以避免出现具有临床意义的过度分类以及不必要的过度治疗。

引言

子宫内膜癌是高收入国家中最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率随着人口老龄化以及肥胖率的上升而不断升高[1]、[2]。长期以来，风险评估主要依赖于Bokhman二元模型以及组织学亚型、肿瘤分级、肌层浸润深度和淋巴血管空间浸润程度等组织病理学指标。尽管这些指标仍具有预后价值，但仅依靠组织病理学评估存在较大的观察者间差异，尤其是对于高级别肿瘤而言，而且无法体现那些在形态上相似的癌症之间却存在差异的生物学特性。

基于TCGA整合基因组分析结果[3]，并通过实用的替代算法[2]，子宫内膜癌的分子亚型分类方法明确了四种具有不同预后的亚群：POLE超突变型（POLEmut）、错配修复缺陷型（MMRd）、p53异常型（p53abn）以及无特定分子特征型（NSMP）[2]、[4]。POLEmut型肿瘤是由于DNA聚合酶ε基因的外切酶结构域存在致病性突变所导致的，尽管其形态往往属于高级别，但预后依然良好；MMRd型肿瘤处于中间位置，由于对免疫检查点抑制疗法反应良好而备受关注；p53abn型肿瘤与浆液性癌及其他高级别组织学类型的肿瘤有较多重叠，其恶性程度最高；而NSMP型肿瘤则属于异质性较高的剩余类别，整体预后相对较好[1]、[4]。这一分类框架已在多项前瞻性研究和人群队列研究中被验证[5]、[6]。

如今，分子分类的临床重要性已得到明确体现。欧洲妇科肿瘤学会、欧洲放射肿瘤学会以及欧洲病理学会制定的指南都将分子亚型纳入风险分组以及辅助治疗建议中[7]、[8]，2023年FIGO分期系统也正式将POLEmut和p53abn状态纳入其中，通过专门的分子亚型来上调或下调早期疾病的分期[9]、[10]、[11]。PORTEC-3试验表明，分子亚型能够预测患者从辅助化学放疗中获益的情况，其中p53abn型肿瘤获益最为显著，而POLEmut型肿瘤无论接受何种强度的治疗，预后都较好[4]、[12]。这些研究结果为针对不同分子亚型的辅助治疗试验（如RAINBO项目）[13]以及将免疫疗法纳入晚期疾病的一线治疗方案提供了依据[14]。

不过，在少数肿瘤中会出现一种实际问题，即这些肿瘤同时存在多种分类异常——例如，既有致病的POLE突变，又有异常的p53染色结果；或者既有错配修复功能缺失，又有异常的p53突变模式。这类所谓的“多分类”肿瘤在已发表的研究中约占病例总数的3%到9%，且无法仅通过某一个标志物将其归入某一亚群[15]、[16]。为确保分类的一致性，世界卫生组织分类标准以及ESGO/ESTRO/ESP指南规定了一种层级解读策略，即优先考虑POLE状态，再考虑错配修复状态，最后才是p53状态（POLEmut＞MMRd＞p53abn）[1]、[15]、[17]。其生物学依据在于，当存在超突变体或高突变体表型时，异常的p53染色通常属于次要的、往往是亚克隆性的伴随现象，而非主要的致癌驱动因素[17]、[18]。

尽管该分类策略十分清晰，但在常规诊断研究中，仍有若干具有直接临床意义的疑问尚未得到完全解答。首先，不同研究系列以及不同的报告方式下，多分类肿瘤的真实发生率及其构成存在差异[16]、[19]、[20]。其次，目前尚不清楚经过层级分类后的亚群能否真正反映这类肿瘤的生物学特性，还是说同时存在的其他异常会改变它们的表型[20]、[21]。第三，与那种简单但仅以最具有侵袭性特征的p53作为判断依据的解读方法相比，采用层级策略所带来的实际影响——比如在2023年FIGO分期、风险分组调整以及辅助治疗选择方面的影响——尚未得到系统性的量化分析[11]、[22]。解决这些问题非常重要，因为MMRd或POLEmut分类与p53abn分类之间的差异，可能会直接影响化学放疗强度的确定。

在这项针对2023年9月至2026年4月间接受手术治疗的512例子宫内膜癌患者的单中心回顾性研究中，我们的研究目标包括：（1）确定在当前这种已完成全面分子检测的病例群体中，多分类子宫内膜癌的发生率及其构成；（2）比较多分类肿瘤与其单一分类对应肿瘤在临床病理特征及分子特征方面的差异；（3）统计通过层级策略重新分类的肿瘤比例，以及与之相比采用简单p53主导型解读方法的结果差异，同时分析其对2023年FIGO分期和风险分组的影响；（4）描述不同分子亚组患者的生存情况。我们假设，多分类肿瘤会按照其经过层级分类后的亚群表现出相应的生物学特性，而如果仅采用单一分类的解读方法，将会导致部分具有临床意义的病例被错误分类。

章节节选

研究设计与患者选择

这是一项在一家三级转诊医院开展的单中心回顾性观察性队列研究。我们筛选了2023年9月至2026年4月期间因组织学确诊为子宫内膜癌而接受初次手术治疗的所有患者，且这些患者拥有足够的福尔马林固定石蜡包埋肿瘤组织，以便进行全面的分子检测。选择这一研究时间段，是为了与该医院开始常规应用全面分子分类的时间相吻合。

基线临床病理特征

该研究队列共包含512名患者，其诊断时的中位年龄为62岁（四分位数范围55–68岁，平均年龄61.5±10.5岁）。其中，内膜样癌占绝大多数（512例中的460例，占比89.8%），其余52例为非内膜样组织学的癌症（占比10.2%）。大多数肿瘤为低级别（1–2级：304例，占比59.4%），其中内膜样高级别肿瘤有156例（占比30.5%），非内膜样高级别肿瘤有52例（占比10.2%）。在大多数患者中，疾病仍处于早期的解剖学分期阶段。

讨论

在这组512例已完成全面分子检测的子宫内膜癌患者中，多分类肿瘤占比为8.2%，这一比例处于此前研究报道的3%至9%这一范围的上限，这也与我们的预期相符——即系统性、普遍的分子检测能够发现比选择性检测更多的此类肿瘤[15]、[16]。本研究的主要发现是，这类肿瘤的生物学行为与其经过层级分类后所归属的亚群一致。

研究结论

在本次已完成全面分子检测的病例群体中，多分类子宫内膜癌占比为8.2%，因此不应仅根据某一个异常标志物来对其分类。经过层级顺序重新分类后（POLEmut＞MMRd＞p53abn），POLEmut-p53abn型肿瘤的预后与POLEmut型肿瘤相似，而MMRd-p53abn型肿瘤的预后则更接近MMRd型肿瘤而非p53abn型肿瘤。异常的p53突变模式多为亚克隆性的，这进一步证明了其次要作用。如果仅依据p53特征进行分类，将会导致7.4%的病例被错误分类，进而可能影响2023年FIGO分期的判定。

作者贡献声明

夏伟：文章撰写——审阅与编辑、初稿撰写、数据可视化、研究监督、资源协调、方法设计、实验研究、数据整理。孔睿：文章撰写——审阅与编辑、初稿撰写、结果验证、软件使用、资源协调、方法设计、数据整理、概念构思。李悦：文章撰写——审阅与编辑、数据可视化、研究监督、软件使用、方法设计、正式数据分析、数据整理。刘冰洁：文章初稿撰写、结果验证、软件使用、方法设计、实验研究。

资金支持

本研究得到了中国国家自然科学基金委员会的资助，项目批准号为82372957，项目名称为“IDO1在子宫内膜癌中调控免疫微环境重塑并促进淋巴结转移的机制研究”。

作者贡献

夏伟负责确保整个研究的完整性，以及研究方案的制定、文献检索、数据收集与分析、论文的撰写、编辑与修改工作；孔睿负责确保整个研究的完整性，确定研究的知识内容、开展临床研究与实验研究、进行数据分析和统计分析；刘冰洁负责数据分析以及论文的撰写与编辑工作；李悦负责……

利益冲突声明

作者声明，他们不存在任何可能影响本文研究结果的已知财务利益关系或个人关系。

致谢

作者暂无需要致谢的内容。

夏伟|孔睿|李悦|刘冰洁|张超|刘慧敏

北京友谊医院妇产科，首都医科大学附属医院，中国北京市西城区永安路95号，邮编100000