《Geriatric Nursing》：Family functioning, social vulnerability, depression and frailty among older people with HIV: A structural equation modeling analysis
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更有效且更便捷的抗逆转录病毒治疗（ART）可及性的提高，已使HIV感染者（PWH）的寿命延长。因此，老年HIV感染者数量显著增加。据估计，到2030年，PWH的中位年龄将较2010年增加12.7岁，同时50岁及以上PWH所占比例将相对增加73%。随着PWH年龄
更有效且更便捷的抗逆转录病毒治疗（ART）可及性的提高，已使HIV感染者（PWH）的寿命延长。因此，老年HIV感染者数量显著增加。据估计，到2030年，PWH的中位年龄将较2010年增加12.7岁，同时50岁及以上PWH所占比例将相对增加73%。随着PWH年龄增长，尽管许多个体在临床上仍保持良好状态，但其健康状况会发生变化，典型年龄相关合并症出现得更频繁且可能更早，通常提前5–10年发生。此外，被称为老年综合征的状况在部分PWH中正日益普遍。衰弱作为一种重要的年龄相关综合征，正日益影响PWH，尤其是老年PWH。衰弱的病理生理学主要源于代谢失衡以及免疫系统和内分泌系统失调，而这些机制与HIV感染具有共通性。越来越多研究表明，与未感染个体相比，PWH更常发生衰弱，且发生年龄更早。此外，衰弱已被确定为PWH年龄相关合并症和死亡的独立危险因素。因此，老年PWH的衰弱管理需求愈发突出。
当老年PWH同时承受HIV与衰老带来的“双重压力”时，部分人群与外界世界的连接趋于减弱，使家庭成为该人群应对压力的重要环境资源。家庭作为社会支持的主要来源之一，显著影响老年PWH的健康结局。家庭功能是指家庭成员之间涉及身体、情绪和心理活动的互动，并与多种临床结局相关。较差的家庭功能可能成为慢性压力的重要来源，与个体脆弱性（如高龄和HIV感染）相互作用，进而增加抑郁和衰弱的发生风险。相反，良好的家庭功能可作为老年PWH应对压力和疾病的资源，从而避免不良健康结局的发生。家庭功能与衰弱之间的关系已在慢性病患者中得到较充分证实，证据表明家庭功能越强者，其身心健康越佳。然而，针对老年PWH家庭功能状况及其与衰弱关联的研究仍较少，二者相互作用机制亦缺乏深入阐释。
大量研究已证实家庭功能与抑郁之间存在关联。家庭功能作为一种社会支持，有助于个体应对疾病带来的压力与挑战，并预防不健康情绪的形成。在一项中国医学生研究中，Shao等报告家庭功能与抑郁症状之间存在显著负相关。此外，Soysal等的Meta分析支持抑郁可对老年人衰弱产生不利影响这一观点。因此，可以提出一条经由抑郁将家庭功能与衰弱联系起来的心理生理过程：抑郁是对不良家庭功能的心理反应；若缺乏干预，该反应将增加衰弱风险。因此，本研究提出假设一（H1）：抑郁在家庭功能与衰弱之间发挥中介作用。
社会脆弱性描述的是社会联结质量或数量的不足，或个体可获得支持程度的缺失。社会脆弱性包括一系列概念，如孤独感（loneliness，指个体对社会联结的期望与其感知到的社会联结之间的主观不匹配）和社会隔离（social isolation，指个体社会接触频率或范围在客观上的不足）。已有研究发现，社会脆弱性与衰弱相关。依据欧洲健康、老龄化与退休调查结果，社会隔离与孤独感均与衰弱的进展和逆转有关。经历社会脆弱性者——如社会参与较低、缺乏体力活动机会、感知社会支持充足性较低——更易发生衰弱。此外，社会脆弱性已被证明与家庭功能受损增加相关。因此，本研究提出假设二（H2）：社会脆弱性在家庭功能与衰弱之间发挥中介作用。
既有研究还显示社会脆弱性与抑郁密切相关。Shangani等（2024）在纵向队列研究中报告，社会脆弱性与PWH抑郁症状发生几率增加相关，并受物质误用史影响。据此可合理推断，在老年PWH中，不良家庭功能可能导致社会脆弱性升高、感知社会支持下降、社会参与减少及孤独感增强，这些因素共同加重抑郁症状，并最终提高衰弱发生风险。因此，本研究提出假设三（H3）：社会脆弱性与抑郁在家庭功能与衰弱之间发挥序列中介作用。
基于近期文献综述，在识别和比较家庭功能与衰弱之间社会脆弱性和抑郁的中介效应方面仍存在空白，这为本研究提供了依据。通过弥补这些局限，明确社会脆弱性与抑郁的中介作用，对于制定改善家庭功能、降低老年PWH衰弱的靶向干预措施具有重要意义。综上，本研究提出以下3项理论假设：（1）H1：抑郁在家庭功能与衰弱之间发挥中介作用；（2）H2：社会脆弱性在家庭功能与衰弱之间发挥中介作用；（3）H3：社会脆弱性与抑郁在家庭功能与衰弱之间发挥序列中介作用。
该文发表于《Geriatric Nursing》，围绕老年HIV感染者（PWH）衰弱形成的心理社会机制展开分析，重点考察家庭功能、社会脆弱性与抑郁在多维衰弱中的作用路径。研究背景在于，抗逆转录病毒治疗（ART）的进步显著延长了PWH寿命，使老年PWH人群持续扩大。随着年龄增长，PWH除了承受HIV持续感染带来的生物学负担外，还面临衰老相关合并症及老年综合征提前出现的问题，衰弱即是其中尤为关键的一类。既往研究已表明，PWH较未感染者更易、更早发生衰弱，而衰弱又与合并症和死亡风险升高独立相关，因此老年PWH的衰弱防控已成为临床与护理实践的重要议题。
现有问题在于，虽然家庭支持、抑郁和社会联系均被证明与老年健康结局密切相关，但针对老年PWH这一特殊脆弱群体，家庭功能如何通过社会脆弱性和抑郁影响衰弱，相关机制尚未得到充分解释。老年PWH常同时承受HIV与衰老的“双重压力”，部分个体与社会环境的连接减弱，家庭因而成为极其重要的支持系统。家庭功能不良可能带来持续性慢性应激，削弱个体的心理调适与社会适应能力，增加抑郁、社会隔离、孤独感乃至衰弱的风险。因此，阐明家庭功能与衰弱之间的作用路径，不仅具有理论价值，也直接关系到老年HIV护理干预的设计。
研究人员据此开展了一项定量横断面研究，旨在探讨老年PWH家庭功能与衰弱之间的关系，并检验抑郁与社会脆弱性的中介作用。研究结果证实，家庭功能并非仅与衰弱简单相关，而是通过社会脆弱性与抑郁产生显著间接影响；其中，抑郁可单独发挥中介作用，社会脆弱性也可单独发挥中介作用，且二者还构成序列中介链条。这一结论提示，老年PWH衰弱的发生发展并不仅是生理问题，也嵌入家庭—心理—社会多层系统之中。论文的重要意义在于，为理解老年PWH多维衰弱机制提供了新的综合视角，并为家庭中心干预、社会支持促进和心理照护整合提供了依据。
在方法方面，研究于2022年12月至2023年10月在中国上海某HIV定点医院开展，采用便利抽样纳入591名年龄≥50岁的HIV感染者。研究遵循STROBE声明，收集社会人口学特征及临床资料，并采用Tilburg衰弱指标（TFI）评估多维衰弱、医院焦虑抑郁量表（HADS）中的抑郁分量表评估抑郁、Lubben社会网络量表-6（LSNS-6）评估社会隔离、De Jong-Gierveld孤独量表（DJGLS）评估孤独感、家庭APGAR指数评估家庭功能。统计分析使用SPSS 24.0和AMOS 23.0，先进行Pearson相关分析，再进行路径分析与结构方程模型（SEM）拟合，并采用2000次偏差校正Bootstrap检验直接效应、间接效应和总效应。
研究结果部分可概括如下。
Demographics of the study sample
研究共纳入591名来自上海的老年PWH，年龄50–88岁，平均59.6 ± 7.3岁。样本以男性为主，占90.5%；多数受教育程度为高中及以上，占77.5%；54.1%已婚。93.6%的感染途径为性传播，大多数受试者HIV确诊时间和ART治疗时间均超过5年。该结果说明研究样本主要由长期带病生存、以男性为主的城市老年PWH构成，为后续模型分析提供了人群基础。
Bivariate correlations
双变量相关分析显示，家庭功能与抑郁、孤独感和衰弱均呈显著负相关，提示家庭功能越好，抑郁水平越低、孤独感越轻、衰弱程度越低。家庭功能与社会隔离的原始相关系数为正，但文中说明LSNS-6最终分数已转换为“分值越高表示社会隔离越严重”的方向之外，结果报告与变量方向的呈现需结合作者后续模型解释理解。总体而言，研究者通过相关分析确认了家庭功能、社会脆弱性相关指标、抑郁与衰弱之间存在显著联系，为中介路径建模提供了统计基础。与此同时，抑郁与孤独感、衰弱呈正相关，孤独感与衰弱呈正相关，这进一步支持心理社会因素与衰弱的耦合关系。
Structural equation modeling (SEM) analysis
结构方程模型分析采用极大似然法估计参数，并在修正指数基础上设置孤独感与衰弱的误差相关。最终模型拟合良好：CMIN/DF = 2.493，RMSEA = 0.050，CFI = 0.996，TLI = 0.978。所有路径均具有统计学显著性（p < 0.05），表明理论模型得到数据支持。
在具体路径方面，家庭功能显著影响社会脆弱性，标准化路径系数为β = ?0.602，说明家庭功能越好，社会脆弱性越低。家庭功能对抑郁既有直接效应（β = ?0.146），也有经社会脆弱性产生的间接效应（β = ?0.215），总效应为β = ?0.361，提示家庭功能对抑郁的影响主要通过社会脆弱性这一社会心理机制实现。社会脆弱性对衰弱存在显著总效应（β = 0.474），其中直接效应为β = 0.342，经抑郁的间接效应为β = 0.132，说明社会脆弱性既直接推动衰弱，也可通过增加抑郁程度进一步加重衰弱。抑郁对衰弱的直接效应为β = 0.369，表明抑郁水平越高，衰弱越严重。最终，家庭功能对衰弱的影响主要表现为间接效应（β = ?0.339），即家庭功能越好，越可能通过降低社会脆弱性和抑郁来减轻衰弱风险。由此，H1、H2和H3均获得支持。
Discussion
讨论部分指出，本研究的核心贡献在于揭示了老年PWH中家庭功能影响多维衰弱的心理社会机制。首先，抑郁在家庭功能与衰弱之间发挥中介作用。家庭功能良好的个体抑郁水平更低，这与既往研究一致。依据McMaster家庭功能模型，家庭为成员提供身体、心理和社会适应的环境；较强的家庭功能意味着更紧密的情感纽带、更有效的沟通及更好的外部压力应对能力，因而有助于减轻抑郁。对老年PWH而言，家庭提供的情感、信息和实际支持有助于缓冲HIV感染和衰老带来的身心影响，减少孤立感并改善情绪。与此同时，抑郁会进一步加剧个体对应激的脆弱性，促进衰弱形成。因此，在护理实践中，不应仅聚焦个体患者，还应将其置于家庭系统中进行评估与干预。
其次，社会脆弱性在家庭功能与衰弱之间同样具有中介作用。研究显示，较强的家庭功能可能帮助老年PWH抵御社会风险，如社会隔离、孤独、污名和支持网络不足；社会脆弱性的降低则可能通过增强社会支持网络、改善心理健康和促进更好的健康状态而减缓衰弱进展。该发现提示，在HIV照护场景中开展家庭功能障碍和社会脆弱性筛查，有助于识别高风险患者，并将家庭支持和同伴支持等社会支持项目整合进常规HIV管理中。
再次，本研究证实社会脆弱性与抑郁在家庭功能和衰弱之间构成链式中介。社会脆弱性越高者越容易出现抑郁症状，持续的社会脱节可破坏情绪调节、减少社会支持获取并放大应激反应，从而促成抑郁。链式中介结果为理解家庭功能影响衰弱的机制提供了更深入的视角：家庭功能不良可增加社会脆弱性，继而加重抑郁，最终促进多维衰弱；文中总体强调这两类心理社会因素共同构成关键路径。该模型提示，除常规衰弱管理外，还需要重视提升心理社会韧性，通过家庭中心干预强化支持网络，并通过循证心理健康项目缓解抑郁症状。
研究也指出若干局限：样本以老年男性为主，结果难以推广至中国老年女性PWH；评估主要依赖自报，存在回忆偏倚和社会期望偏倚；横断面设计限制了因果推断；此外，研究将社会脆弱性操作化为由社会隔离和孤独感构成的潜变量，虽然具有可接受的心理测量学性质，但对社会脆弱性这一多维构念的覆盖仍较有限。尽管如此，研究仍为揭示家庭功能经社会脆弱性与抑郁影响多维衰弱的机制提供了重要证据。
研究结论部分可译为：家庭功能显著影响老年HIV感染者的多维衰弱，其中社会脆弱性和抑郁发挥中介作用。这些发现为理解该人群衰弱的发展机制提供了新的视角。在临床实践中，应通过增强家庭功能来减轻衰弱，同时提高医务人员对社会脆弱性和抑郁在衰弱进展中关键作用的认识。
