《Geriatric Nursing》：Shared decision-making in conservative care for patients with chronic kidney disease: A concept analysis
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对于患者而言，在透析或保守治疗之间做出选择是困难的。共享决策（SDM）依赖于个人目标、指导和团队意见。关键支持因素包括患者教育、提供者培训和系统层面的支持。该过程可改善生活质量并减少家庭与提供者之间的冲突。
对于患者而言，在透析或保守治疗之间做出选择是困难的。共享决策（SDM）依赖于个人目标、指导和团队意见。关键支持因素包括患者教育、提供者培训和系统层面的支持。该过程可改善生活质量并减少家庭与提供者之间的冲突。
Background
慢性肾脏病（CKD）是一个全球性健康问题，影响美国超过七分之一的成年人（约3550万人）。终末期肾脏病（ESKD）患者通常需要肾脏替代治疗，如透析。然而，透析可能带来并发症，部分患者选择后感到后悔。保守治疗作为一种姑息性方法，强调改善生活质量和管理症状，特别适用于老年或虚弱患者。共享决策（SDM）是一种协作方法，患者与医疗提供者讨论后，基于偏好和证据做出决策。在肾脏病学中，SDM日益被认可，但现有研究多集中于肾脏替代治疗类型的选择，对保守治疗中SDM的探讨不足。本研究旨在通过概念分析，为医疗提供者和研究人员提供概念清晰度，以将SDM有效整合到CKD患者的保守治疗中，并支持未来研究。
Methods
采用Walker和Avant的概念分析方法，因其结构化和规范性，能明确界定属性、前因和后果。该方法包括八个步骤：选择概念、确定分析目标、识别概念用途、确定定义属性、识别模型案例、识别边界案例、识别前因后果、定义实证参照物。于2025年2月系统检索PubMed、CINAHL Plus、Scopus、APA PsycINFO和EMBASE数据库，使用关键词如“shared decision making”、“chronic kidney disease”、“conservative care”等，无日期限制。纳入成年人CKD患者或相关医疗提供者的研究，并涉及SDM在保守治疗中的评估。排除未评估SDM、未涉及保守治疗、会议摘要或社论、非英文文献。最终纳入12篇文章，包括混合方法、横断面、综述和定性研究，主要来自美国、英国、丹麦和荷兰，聚焦于老年晚期CKD患者。
Results
概念属性识别
患者中心对话：这是SDM的核心属性，强调提前护理计划与患者价值观和偏好一致。包括引出患者目标，将保守治疗呈现为主动治疗选项，并涉及预后和临终讨论，以确保医疗选择与患者认为有意义的生活对齐。
自主性与指导的平衡：要求尊重患者自主权的同时提供足够信息，使临床建议与患者偏好协调。在保守治疗中，由于决策不可逆，这种平衡需不断调整，基于医疗因素和患者具体考虑给出推荐。
跨学科协作：整合不同专业视角（如保守治疗、沟通、精神科、社会工作）以支持决策。包括患者、家属、专科护士和医生的持续讨论，以及使用沟通技能干预来促进理解。
案例构建
模型案例：78岁男性CKD患者，与妻子接受教育，护理团队（肾病学家、保守治疗专家、老年护理护士、社会工作者）通过患者中心沟通，探讨透析与保守治疗的利弊，根据患者对生活质量的重视制定计划，患者感到满意，家庭得到支持，资源利用高效。
边界案例：72岁女性患者，肾病提供者提供信息但无明确推荐，缺乏团队参与和情感支持。
相关案例：65岁患者被直接告知需透析，缺乏患者中心和跨学科输入，患者后悔。
概念前因
患者教育：帮助患者根据价值观和事实做出知情选择，缺乏教育会阻碍SDM。
医疗提供者培训：需要标准化培训和持续监测，以提升预后讨论和目标导向对话的技能。
系统支持：提供基础设施整合证据和工具，如治疗负担数据，增强对保守治疗的信心。
概念后果
更高生活质量和患者满意度：SDM通过使治疗与偏好一致，改善健康结果和生活质量。
减少家庭-医疗提供者冲突：帮助代理决策者维护患者偏好，减少冲突。
改善医疗资源利用：通过减少非必要干预和促进预先护理计划，提高资源利用效率，但这是目标一致护理的次要结果，而非SDM的目标。
实证参照物
使用验证工具如共享决策问卷（SDM-Q-9）评估患者感知的SDM参与度，以及SDM-Q-Doc评估提供者感知。高分数表示更高参与度。
Discussion
本研究明确了SDM在CKD保守治疗中的属性、前因和后果，支持2024年KDIGO指南和2026年ASN肾脏健康指导。与之前精神健康、儿科和多病共存中的SDM概念分析相比，本研究发现CKD保守治疗中的SDM强调预后讨论和基于价值观的决策，与临终关怀紧密相关。资源利用改善是尊重患者偏好的附属结果，而非推动保守治疗的理由。
Implications for practice
老年护理护士应接受SDM培训，促进预后和生活质量讨论。医疗系统应支持患者-提供者对话和跨学科协作。肾病学家需具备沟通技能，将保守治疗呈现为有效选项。跨学科团队应处理决策的情感、社会和精神层面。政策层面应考虑支持SDM对话的时间密集型需求。未来研究需进一步探讨SDM在CKD保守治疗中的功能及护士的最佳支持方式。
Limitations
纳入研究数量有限，非英语文献和灰色文献被排除，可能遗漏相关研究。标题和摘要筛选由单一评审员进行，存在选择偏倚。未进行正式质量评估，研究设计异质性可能影响综合。但本研究为未来研究奠定了基础。
Conclusion
本研究首次提出CKD保守治疗中SDM的临床有意义定义：基于患者中心对话的协作过程，由跨学科输入支持，平衡患者自主权与专业推荐。由患者教育、提供者培训和系统支持促进，后果包括改善生活质量、减少冲突和更合理资源利用。老年护理护士在应用SDM原则中发挥关键作用，为未来研究和实践提供了概念基础。
