印度尼西亚西爪哇省原发性和获得性耐多药结核病患者的特征

《IJID Regions》：Characteristics of primary and acquired multidrug-resistant tuberculosis patients in West Java, Indonesia

　　

目的：原发性耐多药结核病发病率的增加给国家结核病控制带来了新的负担。了解原发性MDR-TB的特征有助于预测其传播。本研究旨在确定印度尼西亚医院环境下原发性和获得性MDR-TB患者特征的差异。方法：这是一项回顾性队列研究，对象为在印度尼西亚西爪哇省Hasan Sadikin综合医院接受治疗的成年（>18岁）肺MDR-TB患者。研究纳入了在2020-2022年间完成MDR-TB治疗的患者。排除了治疗结果无法确定或数据不完整的患者。结果：本研究纳入了337名参与者，其中32%为原发性MDR-TB，68%为获得性MDR-TB。研究结果显示，通过与结核病指示病例的接触情况，原发性和获得性MDR-TB之间存在显著差异。有接触史的患者发生原发性MDR-TB的可能性高出4.31倍（POR 4.31 [2.65-7.01]，95%CI，p值<0.001）。其他特征显示出一些差异，但无统计学意义。结论：研究发现，与结核病指示病例的接触情况在原发性和获得性MDR-TB之间存在显著差异。耐药结核病由传播驱动的性质强调了迫切需要将接触者调查和预防性治疗重新定位为MDR-TB控制策略的核心支柱。

抗结核药物耐药性是结核病（TB）控制中常遇到的重大制约因素，给结核病控制规划带来了额外负担。耐多药结核病是指由结核分枝杆菌复合体引起的、同时对异烟肼（H）和利福平（R）产生耐药的结核病。在全球范围内，新发病例（原发性耐药病例）中MDR或利福平耐药结核病（RR-TB）的估计比例约为3.2%，而在既往接受过治疗的患者（获得性耐药病例）中约为16%。由于原发性结核病患者中快速分子检测的利用率低于获得性病例，这些全球数据可能被低估。在印度尼西亚，作为新诊断结核病病例金标准诊断工具的快速分子检测利用率仅达到国家目标的48.8%，导致新诊断的耐药结核病病例（主要是原发性MDR-TB病例）比例被低估。

多项研究表明，原发性MDR-TB表现出与获得性MDR-TB不同的特征。在中国，研究发现了年龄、性别、吸烟习惯和痰液耐药模式的差异；在埃塞俄比亚，注意到了结核病接触史、营养状况和痰液转阴时间的差异；印度的研究强调了胸部X线片上肺部病变类型和严重程度的差异；在南美，糖尿病（DM）和人类免疫缺陷病毒（HIV）等合并症的患病率也有所不同。此外，原发性和获得性MDR-TB病例的治疗结果也存在差异。然而，印度尼西亚的大多数MDR-TB研究在描述患者人群特征时，并未明确根据其耐药获得途径对病例进行分层。这种证据缺口限制了可用于指导预防和控制干预措施精准定位的证据基础。在印度尼西亚背景下，了解区分原发性与获得性MDR-TB的流行病学和临床特征，是设计适应当地耐药驱动因素的结核病控制策略的基础前提。本研究旨在确定印度尼西亚医院环境下原发性和获得性MDR-TB患者特征的差异。这项研究发表在《IJID Regions》期刊上。

在本研究中，研究人员开展了一项回顾性队列研究。研究队列来源于印度尼西亚西爪哇省Hasan Sadikin综合医院，共纳入337名于2020年7月至2022年9月期间接受治疗且已结束疗程的成年（>18岁）肺MDR-TB患者。研究人员从医院病历和印度尼西亚卫生部的结核病信息系统（SITB）中收集患者信息，并通过基层医疗卫生中心（Puskesmas）对既往治疗史进行交叉验证。在实验室诊断方面，通过GeneXpert确定利福平耐药性，通过药物敏感性试验（DST）或线性探针 assay（LPA）确定其他药物耐药性。在统计学分析方面，研究人员采用卡方检验或Fisher精确检验处理分类变量，采用Mann-Whitney U检验处理数值数据，并使用SPSS Version 23软件进行数据分析，设定95%置信区间和p值<0.05为具有统计学意义。

研究结果部分详细阐述了以下发现：

基线特征与总体分布：在337名研究参与者中，32%为原发性MDR-TB，68%为获得性MDR-TB。两组患者的年龄分布主要集中在25至44岁之间，且差异在统计学上不显著。在性别分布上，男性在两种MDR-TB中均占主导地位。吸烟者在原发性MDR-TB患者中的比例高于获得性MDR-TB患者，但整体无显著差异。

结核病接触史：研究发现，与结核病患者有接触史的比例在原发性MDR-TB中显著更高。统计结果显示，与结核病指示病例有接触史的个体发生原发性MDR-TB的风险是无接触史者的4.31倍（POR 4.31，95%CI 2.65-7.01，p值<0.001）。这一结果在所有特征对比中具有统计学显著性。

临床特征：在临床特征方面，两组患者的体重指数（BMI）分布、HIV共感染率、糖尿病（DM）患病率、基线胸部X线片的实变和空洞情况以及肺部病变严重程度均未显示出统计学上的显著差异。尽管获得性MDR-TB患者中低体重（Underweight）比例较高，而原发性MDR-TB中正常至超重比例较高，但p值未达显著性阈值。此外，两组在2个月内的痰菌转阴时间及最终治疗结局（包括失败、死亡和失访）的比例上亦无显著差异，尽管原发性MDR-TB在数值上表现出更高的失访比例。

耐药模式分析：在痰培养耐药模式方面，获得性MDR-TB表现出更多的多样性，但整体差异不显著。值得注意的是，在原发性MDR-TB病例中检测到了Pre-XDR和XDR病例。此外，两种MDR-TB病例中都出现了氨基糖苷类抗生素耐药，同时在原发性病例中各发现了一例对利奈唑胺（Linezolid，Lzd）耐药的MDR-TB和Pre-XDR-TB病例。

在讨论部分，研究人员指出，本研究是 Hasan Sadikin 综合医院首次聚焦于原发性MDR-TB的研究。与结核病患者的接触史是原发性MDR-TB的主要危险因素，证实了耐药结核病是由传播驱动的特性。单个MDR-TB个体可传播给其他个体从而导致新的原发性MDR-TB病例，这强化了在密切接触者中开展系统化接触者调查的迫切性，而目前主动接触者追踪仍是国家结核病控制规划中执行最不充分的环节之一。优化结核病主动发现和治疗不足以消除疾病威胁，必须优先对MDR-TB病例的接触者进行调查，以便开展继发性主动发现和及时给予结核病预防性治疗。

研究结论部分明确指出，结核病接触史作为原发性MDR-TB主要危险因素的主导地位，证实了耐药结核病具有传播驱动的本质。这一发现强调了必须将接触者调查和预防性治疗重新定位为国家MDR-TB控制策略的核心支柱。因此，政策制定者和卫生部门必须加强当地的接触者追踪基础设施，将预防方案纳入常规管理路径，并实施区域级监测系统以追踪干预措施的评估与完成率。