耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌引起呼吸机相关性肺炎的体外抗菌药物敏感性及临床预后：多粘菌素仍是最后手段吗？

《Indian Journal of Medical Microbiology》：In-vitro antimicrobial susceptibility pattern and clinical outcome of Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii causing ventilator-associated pneumonia: Is colistin the last resort?

　　

摘要

引言

鲍曼不动杆菌，尤其是碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB），是全球范围内导致呼吸机相关性肺炎（VAP）的最常见病原体之一。本研究旨在评估北印度一家三级重症监护室中VAP病例中CRAB的流行率，并分析体外药物敏感性与其临床预后之间的关系，尤其探讨在当前抗生素耐药性背景下多粘菌素的“最后手段”地位。

方法

这项前瞻性观察研究共纳入了400株鲍曼不动杆菌分离株，这些菌株均来自VAP患者的临床样本。细菌鉴定和抗菌药物敏感性测试采用VITEK-2系统进行，而多粘菌素的最小抑菌浓度则通过肉汤稀释法测定。对患者的预后进行了28天的监测，以确定针对性治疗对生存率的影响。通过卡方检验分析多粘菌素治疗与生存率之间的关联，并计算比值比。

结果

在研究期间，CRAB相关VAP的患病率为52.6%。所有分离株都具有碳青霉烯类耐药性和多重耐药性，其中42%属于广泛耐药型，13.5%仅对多粘菌素具有中等敏感性。所有分离株对多粘菌素的敏感性均为“中等”。总体生存率为74.5%。接受多粘菌素治疗的组别生存率（81.7%）显著高于未接受该治疗的组别（64.7%）（χ² = 14.47，p < 0.001；OR ≈ 2.45）。

结论

本研究显示，在所研究的群体中，VAP分离株中碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌患病率高达52.6%，这一数值十分惊人。本研究中100%的碳青霉烯类耐药率表明，对于由鲍曼不动杆菌引起的VAP，碳青霉烯类药物已不再具有优势。尽管多粘菌素治疗能提高生存率，但由于研究为观察性设计，且并非以评估预后为主要目的，因此这一结果仍需进一步验证。

引言

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指在气管插管并开始机械通气48小时后出现的医院获得性肺实质感染[1]。在重症监护室的复杂环境中，VAP是重症监护患者中最常见的医院获得性感染，约有20-36%的机械通气患者会患上此病[2]。VAP的临床意义极为重要，它通常与机械通气时间过长、在重症监护室停留时间较长以及患者免疫功能低下有关[3]。更为严重的是，当VAP由多重耐药病原体引起时，其死亡率可能非常高，在易感人群中往往超过50%[4]。

呼吸机相关性肺炎的发病机制在于致病微生物在口咽部定植，这些微生物主要通过气管插管袖口周围的污染分泌物微量吸入而进入下呼吸道[5]。在“ESKAPE”类病原体中，鲍曼不动杆菌已成为重症监护室中最主要的医院获得性病原体。这种革兰氏阴性、非发酵性的球杆菌能够在非生物表面长期存活，并在气管插管等医疗设备上形成强大的生物膜，从而便于在机械通气患者体内定植并引发感染[6, 7]。

碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌在全球范围内的迅速传播，迫使人们重新审视重症监护领域的治疗方案[8]。鲍曼不动杆菌极易适应医院环境，且能够获得多种耐药基因，尤其是针对碳青霉烯类药物的耐药基因，因此世界卫生组织将其列为重点监控的病原体[9]。该菌的耐药性主要源于获得了能够分解碳青霉烯类的β-内酰胺酶，尤其是OXA-23类似物和OXA-58类似物，这类酶使得亚胺培南和美罗培南失去作用[10]。由于编码耐药性的基因常常存在于移动遗传元素上，许多CRAB分离株还表现出广泛耐药性，这使得临床医生可用的治疗选择极为有限[11]。

虽然有一些新型药物如头孢迪罗尔被用于治疗CRAB相关的VAP，但其在许多地区的可及性仍然是个问题。因此，多粘菌素又重新被用作治疗CRAB相关VAP的“最后手段”[12]。不过，使用多粘菌素也存在诸多风险，因为它的治疗窗口较窄，具有较高的肾毒性，而且难以有效渗透到肺上皮液层中[13]。此外，临床和实验室标准协会最近修订了多粘菌素的解读标准，取消了“敏感”类别，将所有最小抑菌浓度低于2μg/mL的分离株都归为耐药型。日益增多的对所有现有抗菌药物均耐药的鲍曼不动杆菌病例给治疗带来了巨大挑战[16, 17, 18]。尽管多粘菌素是治疗CRAB相关VAP的主要药物，尤其对需要特别关注的CSO-AB类型病例效果显著，但只要临床医生掌握当地CSO-AB相关VAP的流行病学数据以及相关风险因素，就能选择更优的治疗方案。本研究调查了北印度一家三级医疗机构中VAP病例中碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的患病率，同时也研究了多粘菌素在CRAB相关VAP患者中的治疗效果。

章节节选

材料与方法

这项前瞻性观察研究于2024–2025年期间在北印度的一家三级护理医院的微生物学部门与麻醉科的合作下开展。

结果

在研究期间，共有760名患者符合VAP的诊断标准。其中400名患者的病原体为碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌，因此CRAB相关VAP的患病率为52.6%。多粘菌素治疗组与未接受该治疗的组别的基线人口统计学特征、合并症以及疾病严重程度指标（包括脓毒症休克、是否需要使用升压药以及是否需要肾替代治疗）均无显著差异（见表1）。

讨论

CRAB相关VAP的患病率高达52.6%，这一数字令人担忧，也凸显出重症监护领域中抗菌药物耐药性问题的日益严重。如此高的患病率可能反映出在持续的抗生素选择压力作用下，碳青霉烯类耐药菌株的广泛传播，这进一步强调了加强抗菌药物合理使用和感染预防措施的紧迫性。有研究显示，所有与VAP相关的鲍曼不动杆菌分离株都

结论

本研究显示，在呼吸机相关性肺炎病例中，碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的患病率高达52.6%，这充分体现了重症监护环境中抗菌药物耐药性带来的沉重负担。在与呼吸机相关性肺炎相关的鲍曼不动杆菌分离株中，100%都存在碳青霉烯类耐药性，这进一步表明碳青霉烯类药物在这一领域的临床应用价值已大幅下降。尽管多粘菌素治疗

研究的局限性

虽然两组患者的基线特征相似，但由于缺乏经过验证的严重程度评分系统（如APACHE II或SOFA评分），无法进行多变量分析，因此可能存在残留的混杂因素。此外，样本量的设定是基于患病率而非死亡率来确定的，而且由于没有评估开始治疗的时间，也无法排除“不死时间偏差”的影响。未来应开展更多纳入严重程度评分和多变量分析的前瞻性研究。

CRediT作者贡献说明

卡姆拉·坎特：撰写——审稿与编辑、监督、项目管理、研究工作。维卡斯·拉坎帕尔：撰写——初稿撰写、研究工作、正式分析。普里扬卡·米尔：撰写——初稿撰写、研究工作、正式分析。巴瓦娜·夏尔马：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、可视化处理、验证、监督、资源协调、项目管理、方法学设计、研究工作、正式分析、数据整理、概念构建。苏拉吉特·查克拉博蒂：撰写——

利益冲突声明

作者声明在本研究、文章撰写及发表过程中不存在任何潜在的利益冲突。

本研究在涉及人类受试者时遵循了赫尔辛基宣言的要求。

研究同意书

所有参与者或在法律上有权代表他们的人士在参与研究之前都签署了书面知情同意书。

伦理审批

该研究已获得研究所伦理委员会的批准，批准号为IEC/AIIMS/BTI/462。

数据可用性声明

本研究生成并分析的数据目前不可公开，因为其中包含保密的临床信息，且受到机构关于患者隐私和数据保密政策的约束。如有必要，可向相应作者申请获取这些数据。

AI使用声明

“在撰写本文的过程中，作者使用了ChatGPT人工智能工具来协助语言编辑、语法改进、减少字数以及检查参考文献格式。在使用该工具后，作者对所有由人工智能辅助生成的内容进行了彻底审查、核实和修改，以确保内容的准确性和原创性。作者对最终发表文章的完整性和内容负全责。”

资金来源

无

利益冲突声明

? 作者声明不存在任何可能影响本文研究结果的已知财务利益或个人关系。

巴瓦娜·夏尔马|苏拉吉特·查克拉博蒂|贾伊·兰詹|拉杰什·库马尔|戈帕尔·克里尚·贾尔瓦尔|维卡斯·拉坎帕尔|普里扬卡·米尔|卡姆拉·坎特

印度巴廷达全印医学科学研究所微生物学系