《International Journal of Cardiology》：Beyond mitral regurgitation reduction: Divergent hemodynamic and structural responses to transcatheter edge-to-edge repair in primary and secondary mitral regurgitation
编辑推荐：
摘要背景严重二尖瓣反流会导致心脏前向输出量减少。经导管边缘对边缘修复术可降低反流程度，但其对静息状态下全身血流动力学的影响可能因病因不同而有所差异。本研究评估了原发性或继发性二尖瓣反流患者在接受经导管边缘对边缘修复术六个月后，心脏结构、心脏输出量以及全身氧运输方面的变化。方法我们
摘要
背景
严重二尖瓣反流会导致心脏前向输出量减少。经导管边缘对边缘修复术可降低反流程度，但其对静息状态下全身血流动力学的影响可能因病因不同而有所差异。本研究评估了原发性或继发性二尖瓣反流患者在接受经导管边缘对边缘修复术六个月后，心脏结构、心脏输出量以及全身氧运输方面的变化。
方法
我们前瞻性研究了195名患有严重二尖瓣反流且心脏前向输出量较低、成功接受了经导管边缘对边缘修复术的患者。在手术前和六个月后，通过超声心动图以及惰性气体再呼吸法进行无创血流动力学评估。根据菲克原理计算氧消耗量和动静脉氧含量差值。
结果
在初始阶段，各组之间的心脏输出量相似，但继发性二尖瓣反流患者的动静脉氧含量差值更高（p?p?=?0.02），动静脉氧含量差值下降（p?=?0.03），而氧消耗量保持不变。在继发性二尖瓣反流患者中，心脏输出量增加，动静脉氧含量差值下降，但心室容积和射血分数没有变化。在原发性二尖瓣反流患者中，心室容积减小，射血分数下降，但血流动力学指标并无显著变化。
结论
经导管边缘对边缘修复术后，继发性和原发性二尖瓣反流患者在静息状态下的适应机制存在差异。继发性二尖瓣反流以周围组织重构为主，心脏前向血流动力学得到改善；而原发性二尖瓣反流则以心脏中央结构重构为主，整体输出量保持稳定，这说明除了降低反流外，还存在不同的生理反应机制。
引言
严重二尖瓣反流会降低心脏前向输出量，其可能由左心室扩张和功能障碍引发（继发性二尖瓣反流），也可能是由于瓣叶或腱索异常导致的原发性瓣膜疾病（原发性二尖瓣反流）[1]。在继发性二尖瓣反流中，左心室通常会出现扩张和运动功能减退，射血分数也会降低[2]。在这种情况下，二尖瓣处的反流血流有助于维持总每搏输出量，从而在有效前向血流显著减少的情况下仍能保持射血分数。而在原发性二尖瓣反流中，左心室结构通常保持正常，舒张末期容积仅轻度增加，射血分数在疾病早期甚至还会保持或上升[2]。经导管边缘对边缘修复术已成为一种有效的治疗手段，可用于降低继发性及原发性二尖瓣反流的严重程度，多项大型临床试验如EVEREST II、MITRA-FR、COAPT和RESHAPE-HF2都证明了这一效果[3]、[4]、[5]、[6]。不过，二尖瓣反流纠正后的血流动力学影响会因左心室的基线状况而有所不同[7]。已有研究表明，成功实施经导管边缘对边缘修复术后，左心室会出现逆向重构，肺动脉压力也会下降[8]、[9]、[10]、[11]、[12]、[13]、[14]、[15]，但静息状态下心脏前向输出量及全身氧运输的长期变化尚不完全清楚。尤其是二尖瓣反流得到纠正后，由于反流量的减少，总心脏输出量可能会下降，而前向输出量则可能根据左心室的剩余功能出现不同程度的上升。根据菲克原理，氧消耗量等于心脏输出量乘以动静脉氧差值[ΔCa-vO?][16]。心脏输出量是每搏输出量与心率的总和，而动静脉氧差值则取决于动脉氧合水平、血红蛋白浓度、血液在周围组织的分布情况以及周围组织的氧提取效率。在静息状态下，动静脉氧差值反映了心脏输出量分配到各个器官的比例，而每个器官的氧提取效率也各不相同[17]、[18]、[19]、[20]、[21]。因此可以推测，如果氧消耗量保持不变而前向每搏输出量增加，那么心脏输出量可能会上升或保持不变，具体取决于心率的变化。这样一来，如果心脏输出量上升，动静脉氧差值就会下降；如果心脏输出量保持稳定，动静脉氧差值也会保持稳定。理解这些机制对于理解经导管边缘对边缘修复术除局部机械性纠正二尖瓣反流之外的全身性影响至关重要。
本研究旨在分析因继发性或原发性二尖瓣反流而导致心脏前向输出量较低的严重二尖瓣反流患者，在接受经导管边缘对边缘修复术后的血流动力学及心脏反应是否存在差异。为此，我们在一组患有严重继发性或原发性二尖瓣反流且心脏输出量较低的患者中，通过超声心动图评估心脏容积与功能，同时检测其在成功接受经导管边缘对边缘修复术前后六个月的血流动力学变化。
章节节选
研究人群
那些因继发性或原发性二尖瓣反流而被送入意大利米兰Monzino心血管中心的患者，若符合经导管边缘对边缘修复术的适应症，都会在手术前以及使用雅培血管公司的二尖瓣夹系统和美国爱德华生命科学公司的Pascal系统完成手术六个月后接受评估。这些患者的临床状况稳定，且正在接受最佳药物治疗（见表1）。研究的排除标准包括临床状况不稳定或药物治疗不当、紧急情况等。
结果
在2010年至2024年间，共有233名符合纳入和排除标准的连续患者在我院接受了经导管边缘对边缘修复术，这些患者都被纳入了前瞻性研究。所有患者在手术前都接受了静息状态下的血流动力学评估，其中195名患者完成了六个月的随访。有38名患者未完成随访，3名患者的手术未能成功（仍有严重二尖瓣反流），6名患者在随访期间死亡，1名患者发展为终末期心力衰竭。此外，还有1名患者出现了
讨论
本研究表明，通过经导管边缘对边缘修复术将严重二尖瓣反流从IV级降至I级后，其产生的血流动力学和结构学改变会因左心室的基线状况而有所不同。在继发性二尖瓣反流患者中，该手术主要引发“周围组织重构”，表现为前向每搏输出量和心脏输出量增加，氧消耗量保持不变，而动静脉氧差值则下降，这意味着血液会重新分配到那些氧提取效率较低的器官。而在原发性二尖瓣反流患者中，
结论
总之，经导管边缘对边缘修复术会根据左心室的基线状况引发不同的适应机制。在继发性二尖瓣反流患者中，该手术主要改善心脏前向血流和全身血流动力学，且心脏结构无明显变化；而在原发性二尖瓣反流患者中，则会引发几何结构上的逆向重构，但整体心脏输出量保持稳定。这些研究结果表明，除了机械性纠正二尖瓣反流之外，经导管边缘对边缘修复术还会产生不同的生理效应，这些效应反映了患者原有的心脏功能状况。
作者贡献
C.V.、G.C.和P.A.提出了这项研究。C.V.、G.C.、F.P.、B.P.、V.M.、E.S.、I.M.、R.C.、J.C.、A.A.、M.C.、P.P.、M.M.、S.F.、F.D.M.、C.F.、A.L.B.和M.M.参与了数据收集工作。C.M.和A.G.负责统计分析。C.V.、F.P.、P.A.和G.C.共同撰写了论文初稿。所有作者都参与了论文的最终修订，并通过了最终版本。
CRediT作者贡献说明
Carlo Vignati：写作——审阅与编辑，写作——初稿撰写，方法学，研究实施，正式分析，数据整理，概念构建。Gaia Cattadori：写作——审阅与编辑，写作——初稿撰写，研究实施，数据整理，概念构建。Fiorella Puttini：写作——审阅与编辑，写作——初稿撰写，研究实施，数据整理。Beatrice Pezzuto：写作——审阅与编辑，研究实施，数据整理。Valentina Mantegazza：写作——审阅与编辑，
Carlo Vignati|Gaia Cattadori|Fiorella Puttini|Beatrice Pezzuto|Valentina Mantegazza|Chiara Morocutti|Arianna Galotta|Elisabetta Salvioni|Irene Mattavelli|Rebecca Caputo|Jeness Campodonico|Anna Apostolo|Mauro Contini|Pietro Palermo|Massimo Mapelli|Stefania Farina|Federico De Marco|Cristina Ferrari|Antonio Luca Bartorelli|Manuela Muratori|Piergiuseppe Agostoni
