《International Journal of Infectious Diseases》：Acute Kidney Injury During Invasive Listeriosis: Frequence, Risk Factors, and Prognostic Impact in a Multicenter Cohort (REALIST Study)
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目的：侵袭性李斯特菌病（invasive listeriosis）具有高死亡率，而急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）可能使住院过程复杂化并恶化预后。然而，其在此情境下的发生率、危险因素及预后影响仍缺乏描述。研究人员旨在评估因侵袭性李斯
目的：侵袭性李斯特菌病（invasive listeriosis）具有高死亡率，而急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）可能使住院过程复杂化并恶化预后。然而，其在此情境下的发生率、危险因素及预后影响仍缺乏描述。研究人员旨在评估因侵袭性李斯特菌病住院患者的AKI。方法：研究人员开展了一项回顾性多中心队列研究，纳入2010年至2023年间法国六所大学医院中微生物学确诊的成年侵袭性李斯特菌病患者。14天内的AKI定义为根据改良的KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）标准，入院时血清肌酐值至前14天峰值增加≥1.5倍。数据包括合并症、暴露史、治疗、肾功能恢复及死亡率。AKI预测因素采用多变量Cox回归（Cox regression）评估。结果：在150例患者（中位年龄76岁）中，31%在14天内发生AKI。多变量分析中，高血压（hypertension）（HR 6.60；95% CI 2.00–21.77；p=0.002）和qSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）≥1（HR 2.90；95% CI 1.41–5.94；p=0.003）与AKI独立相关。基于庆大霉素（gentamicin）的治疗方案与AKI无关。AKI与更高的30天及90天死亡率相关（分别为37% vs 18%和56% vs 24%；p<0.001）。结论：AKI在侵袭性李斯特菌病中常见，并与死亡率增加相关。这些发现强调了在该人群中进行早期风险分层和肾功能监测的重要性。
**论文解读**
**研究背景与问题**
侵袭性李斯特菌病（invasive listeriosis）是一种由单核细胞增多性李斯特菌（*Listeria monocytogenes*）引起的严重感染，尽管诊断和监护技术不断进步，其病死率在菌血症患者中仍高达约30%，在神经李斯特菌病（neurolisteriosis）中可达45%。这种持续不良预后部分源于临床管理过程中出现的并发症，其中急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是一个重要关注点，尤其在脓毒症（sepsis）背景下。AKI可能由全身性炎症、低血容量、造影剂暴露或肾毒性药物使用等多种机制共同诱发。侵袭性李斯特菌病的标准抗微生物方案包括高剂量阿莫西林（amoxicillin），常联合庆大霉素（gentamicin）。尽管双联疗法得到体外协同作用和动物数据支持，但临床证据有限且不一致。此外，氨基糖苷类（aminoglycosides）、复方新诺明（cotrimoxazole）及高剂量阿莫西林等药物可能导致肾毒性。与其他严重感染（如感染性心内膜炎）不同，侵袭性李斯特菌病主要影响老年和免疫功能低下患者，且常需长期抗生素治疗，增加了肾损伤风险。然而，AKI在侵袭性李斯特菌病中的发生率和临床影响尚未作为主要结局进行评估。因此，研究人员开展此项研究，旨在评估侵袭性李斯特菌病管理过程中AKI的频率，确定与AKI发生相关的因素（特别关注抗生素方案），并评估其对临床结局的影响。该论文发表在《International Journal of Infectious Diseases》。
**关键技术方法**
研究人员采用回顾性多中心队列设计，纳入2010年至2023年间法国六所大学医院（第戎、南锡、贝桑松、斯特拉斯堡、兰斯和里昂）中微生物学确诊的成年侵袭性李斯特菌病患者。主要结局为入院后14天内AKI的发生，依据改良的KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）标准，定义为血清肌酐从入院值至第14天峰值增加≥1.5倍。数据收集包括人口统计学、合并症、免疫抑制状态、感染严重程度（通过qSOFA评分评估）、抗生素暴露（作为时间依赖性变量）及肾功能恢复情况。AKI预测因素采用多变量Cox比例风险模型（Cox proportional hazards model）进行分析，并将入院时是否存在AKI和抗生素方案作为强制变量纳入模型。
**研究结果**
**基线特征**
在150例符合分析条件的患者中，中位年龄为76岁，39%为女性。53%的患者至少有一种免疫抑制合并症，67%患有高血压，33%患有糖尿病，19%患有慢性肾脏病。60%为菌血症（无神经李斯特菌病），40%为神经李斯特菌病。入院时（第0天），42%的患者已存在AKI，其中大多数为KDIGO 1期（28%）。
**抗生素治疗**
在入院前14天内，93%的患者接受了阿莫西林，73%接受了庆大霉素，19%接受了复方新诺明。在110例接受庆大霉素的患者中，94%在血清肌酐峰值前已暴露，其中41%存在基线肾功能不全。
**AKI的频率、进展与恢复**
住院期间，31%（95% CI 24%–39%）的患者发生入院后14天内AKI（D1–D14 AKI），其中17%为KDIGO 1期，6%为2期，8%为3期。不同中心间AKI频率无显著差异（p=0.32）。出院时，在106例存活患者中，11例存在残余肾功能障碍（出院与基线肌酐比值≥1.5），其中2例达到AKD（acute kidney disease）3期。
**AKI的危险因素**
双变量分析显示，入院时存在AKI、高血压（hypertension）和更高的qSOFA评分（≥1）与D1–D14 AKI显著相关。在多变量分析中，强制纳入入院时AKI后，仅高血压（HR 6.60；95% CI 2.00–21.77；p=0.002）和qSOFA评分≥1（HR 2.90；95% CI 1.41–5.94；p=0.003）与D1–D14 AKI独立相关。与阿莫西林单药治疗相比，基于庆大霉素的方案（HR 1.35；95% CI 0.54–3.36；p=0.52）和含复方新诺明的方案（HR 1.53；95% CI 0.53–4.44；p=0.49）均未显著增加AKI风险。
**住院死亡率与生存分析**
总体住院死亡率为29%。Kaplan–Meier（Kaplan–Meier）分析显示，发生D1–D14 AKI的患者30天和90天死亡率显著高于未发生者（分别为37% vs 18%和56% vs 24%；p<0.001）。
**结论与讨论**
讨论部分指出，AKI是侵袭性李斯特菌病住院患者中的常见并发症，且是短期和中期死亡率的重要决定因素。研究结果强调了早期风险分层（基于高血压和qSOFA评分）和肾功能监测的重要性。尽管接受氨基糖苷类药物的患者AKI发生率数值上较高，但调整后无统计学差异，这可能与低累积剂量、治疗药物监测以及所有患者普遍暴露于高剂量阿莫西林（本身具有潜在肾毒性）有关。本研究局限性包括回顾性设计可能存在的残留混杂、缺乏血流动力学参数及阿莫西林给药细节的详细数据，以及因样本量限制无法按AKI严重程度进行分层分析。
**研究结论**：AKI是侵袭性李斯特菌病中常见且临床相关的并发症，既可发生于入院时，也可发生在住院早期，并与死亡率增加相关。在本队列中，AKI与抗生素方案（包括基于庆大霉素的治疗）无显著关联。鉴于AKI的高发生率，需要进一步研究确定是否具有较低肾毒性潜力的治疗策略能在维持对*Listeria monocytogenes*疗效的同时减少肾脏并发症。
