急性心肌梗死患者中的阻塞性睡眠呼吸暂停：1年随访研究

《Sleep and Breathing》：Obstructive sleep apnea in patients with acute myocardial infarction: one-year follow-up study

　　

摘要

目的、材料与方法
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）可导致器官缺血，包括心脏缺血。本研究旨在通过多导睡眠呼吸监测（polygraphy）评估因急性冠脉综合征入院患者中OSA的发生频率，评价OSA对超声心动图结果及心肌梗死标志物的影响，并描述心肌梗死后持续气道正压通气（CPAP）治疗对OSA参数及超声心动图指标的影响。研究人员纳入25例接受直接冠状动脉成形术治疗的患者，年龄为60.3?±?19.4岁，体重指数（BMI）为32.2?±?3.8。

结果
多导睡眠呼吸监测显示，18例（72%）患者存在OSA，其中12例（48%）诊断为重度OSA（AHI?>?30）。OSA主要见于肥胖患者（BMI?
结论
研究结果表明，急性冠脉综合征患者中OSA患病率较高。OSA影响RV扩大与功能障碍，并影响心肌梗死期间CKMB和肌钙蛋白水平。心肌梗死后，RV功能仅在接受CPAP治疗的患者中改善。

本文发表于《Sleep and Breathing》，是一项围绕急性心肌梗死与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）相关性的临床随访研究。研究背景在于，OSA已被证实可引起间歇性低氧、交感神经激活、血压昼夜节律异常以及心律失常，并与多种心血管疾病密切相关。既往研究提示，OSA在冠心病、充血性心力衰竭、顽固性高血压及卒中等人群中患病率明显升高；在心肌梗死后患者中，OSA的发生亦可能相当常见。然而，关于急性冠脉综合征（ACS）住院患者OSA检出率的客观数据仍然有限，既往不少研究依赖问卷筛查，而非客观睡眠呼吸监测。与此同时，OSA对急性心肌梗死期右心室（RV）结构与功能、心肌坏死标志物以及心肌梗死后恢复过程的影响，仍需进一步明确。因此，开展本研究的必要性在于：在ACS这一高危临床场景中，早期识别OSA可能有助于理解其对心肌损伤及心脏重构的影响，并评估持续气道正压通气（CPAP）治疗在心肌梗死后恢复中的潜在价值。

研究人员纳入25例因ACS急诊入院并接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，所有患者均完成初始评估与1年随访。研究的核心目标包括：其一，应用多导睡眠呼吸监测（polygraphy）评估ACS患者中OSA的患病率；其二，比较伴与不伴OSA患者在超声心动图结构和功能参数上的差异，并观察1年后变化；其三，比较不同OSA状态下心肌梗死标志物水平；其四，考察心肌梗死后实施CPAP治疗对OSA参数及超声心动图结果的影响。研究结果显示，ACS患者中OSA患病率极高，且重度OSA占比较大；OSA与右心室增大、右心室收缩功能减低及更高的CKMB、肌钙蛋白水平相关；在1年随访中，右心室功能改善仅见于接受CPAP治疗者。这些发现提示，在急性冠脉综合征患者中，OSA不仅高发，而且与心肌损伤严重程度及右心室异常密切相关，具有重要临床识别价值。

在方法学方面，研究人员于入院后第3至第5天对全部患者实施超声心动图及III型睡眠监测系统（NoxT3，AASM分型）检查，以客观记录呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（SpO₂ min）及呼吸事件负荷。纳入对象为接受直接冠状动脉成形术且无需进一步分期血运重建的ACS患者；排除了持续血流动力学或呼吸不稳定、严重瓣膜病、肺栓塞史、重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘、既往OSA治疗史及预期寿命不足1年的患者。超声心动图采用二维、Doppler、彩色Doppler及组织多普勒成像（TDI）评估左右心结构与功能，重点测量右心室舒张末内径及三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）。中重度OSA患者于出院后转诊肺科门诊评估CPAP治疗，所有接受CPAP者接受远程随访，1年后复查超声心动图。

结果

Objectives and aim of the study
研究引言部分明确指出，OSA在一般人群中的患病率已不低，而在心血管疾病患者中更高。研究人员据此提出四项研究目的：评估ACS住院患者OSA患病率；比较有无OSA患者在心肌梗死期及1年后的心脏结构与功能差异；比较心肌损伤标志物水平；评估CPAP对心肌梗死后OSA参数和超声心动图结果的影响。这一研究设计为后续结果分析奠定了清晰框架。

Materials and methods
研究纳入25例ACS患者，其中均接受直接PCI治疗。为突出OSA相关低氧血症的影响，研究排除了可独立导致低氧饱和度下降的疾病。所有患者在急性期完成客观呼吸监测与超声心动图，且临床医生对多导睡眠呼吸监测结果设盲。该设计有助于减少治疗决策受OSA结果影响的偏倚。研究同时说明，未采用Epworth嗜睡量表或STOP-Bang等症状学工具，而聚焦客观呼吸事件监测，以符合心血管疾病患者OSA筛查的现实局限。

Polygraphic examination and CPAP adjusting
研究采用标准AASM判读原则界定阻塞性呼吸暂停（OA）、中枢性呼吸暂停（CA）、低通气（H）及混合性呼吸暂停（MIX），并以每小时平均呼吸暂停与低通气次数之和计算AHI。之所以选择polygraphy而非多导睡眠监测（polysomnography），是因为研究重点在于定量评估呼吸事件与间歇性低氧负荷，而非睡眠结构。对于拟接受CPAP治疗者，研究人员进行了面罩适配及院内两夜压力滴定，压力参数依据患者舒适度及临床反应个体化调整。

Echocardiography
超声心动图显示，左心室射血分数（LVEF）<50%的患者占48%，右心室增大（>30 mm）者占52%，右心室功能减低（TAPSE<24 mm）者占68%。这提示在ACS急性期，右心室异常并不少见，为分析OSA对右心室影响提供了基础。

Results
25例患者中，男性18例、女性7例，平均年龄60.3?±?19.4岁；14例为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），11例为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。实验室检测显示，CKMB均值144.9?±?121.6，肌钙蛋白T均值4.02?±?4.26。睡眠呼吸监测结果表明，18例（72%）存在OSA，其中12例（48%）为重度OSA，整体AHI均值为35.2?±?25.1，最低SpO₂均值84.0?±?5.75%。这一结果直接证明ACS患者中OSA负担显著。

Influence of OSA on echocardiographic findings at inclusion
基线超声结果显示，OSA与右心室结构及功能异常相关。右心室内径正常（≤30 mm）患者的AHI为20.8?±?19.2，而右心室增大（>30 mm）患者AHI为44.1?±?28.9，差异有统计学意义（p?=?0.01）。同样，TAPSE正常（≥24 mm）者AHI为17.7?±?11.3，而TAPSE降低（<24 mm）者AHI为43.9?±?25.7（p?=?0.019）。这一结果说明，OSA程度越重，越可能伴随右心室扩大及收缩功能受损。

Influence of OSA on myocardial infarction markers
研究发现OSA与心肌坏死标志物升高相关。无OSA患者中，CKMB和肌钙蛋白水平明显低于OSA患者：AHI<15组CKMB 41.7?±?40.7、Tn 0.84?±?1.0；AHI≥15组CKMB 169.2?±?112.4、Tn 4.77?±?4.43（p?=?0.04）。此外，文中描述STEMI患者均表现为重度OSA，NSTEMI患者中无OSA者的CKMB和Tn低于伴OSA者。作者据此认为，OSA可能与心肌梗死期间更重的心肌损伤相关，但同时也强调，受样本量及观察性设计限制，现阶段尚不能据此作出因果推断。

CPAP therapy
在18例诊断为OSA的患者中，仅9例最终启动CPAP治疗，另9例虽经肺科评估并符合CPAP指征，但因认为OSA意义不大而未接受治疗，显示患者依从性较低。接受CPAP治疗者AHI由52.0?±?18.6显著降至5.0?±?1.0（p?=?0.001），说明CPAP对控制睡眠呼吸障碍具有明确效果。

Influence of OSA and CPAP therapy on echocardiographic findings at 1-year follow-up
1年后，整体队列LVEF由49.6?±?8.3升至54.5?±?7.0（p?=?0.008），提示左心室收缩功能总体恢复。全组层面右心室内径及TAPSE变化不显著，但分层分析显示，拒绝CPAP治疗的OSA患者右心室内径略有进一步增大，而接受CPAP者右心室内径略有下降，虽均未达统计学显著。更重要的是，TAPSE仅在CPAP治疗组显著改善，由20.5?±?3.3升至22.3?±?2.3（p?=?0.04），未治疗组则无显著变化。这表明心肌梗死后右心室功能恢复与CPAP治疗存在相关性。

Discussion
讨论部分总结了五项主要发现：ACS患者中OSA高患病率；OSA与右心室增大和功能障碍相关；OSA参数与心肌损伤标志物相关；CPAP治疗依从性低；拒绝CPAP的患者出现进一步右心室扩大，而接受CPAP者右心室收缩功能轻度改善。研究人员将这些结果置于既有证据背景下，指出OSA与炎症、血栓形成、血小板活化、氧化应激及内皮功能障碍有关，并可能通过慢性间歇性低氧加重心肌缺血损伤及心室重构。文章同时强调，本研究的局限包括样本量小、观察性设计、CPAP分配非随机、依从性不佳以及未对STEMI与NSTEMI间低氧负荷差异进行正式统计分析。因此，研究结论主要支持临床关联，而非因果证明。总体而言，本文强化了在ACS患者中开展OSA客观筛查的临床意义，并提示早期识别与治疗OSA可能有助于改善部分心脏结构功能指标。

结论
研究结果证实，急性冠脉综合征患者中OSA患病率很高。OSA影响右心室扩大及功能障碍，并影响心肌梗死期间CKMB和肌钙蛋白水平。心肌梗死后，右心室功能仅在接受持续气道正压通气（CPAP）治疗的患者中得到改善。