《Supportive Care in Cancer》：Distress screening and management for adolescents and young adults: 2022 NCI community oncology program landscape assessment
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目的：青少年与年轻成人癌症患者（Adolescent and young adult, AYA，年龄15–39岁）经历心理社会痛苦（psychosocial distress）的风险升高。此外，大多数AYA在社区肿瘤学环境中接受照护，而关于AYA痛苦筛查与管理
目的：青少年与年轻成人癌症患者（Adolescent and young adult, AYA，年龄15–39岁）经历心理社会痛苦（psychosocial distress）的风险升高。此外，大多数AYA在社区肿瘤学环境中接受照护，而关于AYA痛苦筛查与管理的认知尚浅。研究人员考察了先前被认定为治疗AYA的100家实践机构中，美国国家癌症研究所社区肿瘤学研究程序（National Cancer Institute Community Oncology Research Program, NCORP）的痛苦筛查情况。方法：利用2022年现状评估（Landscape Assessment）调查数据，评估了痛苦筛查及心理健康照护的可及性。单变量和多变量分析考察了现场心理健康服务可及性与AYA相关实践特征（如儿童肿瘤学组（Children’s Oncology Group, COG）隶属关系、每年新增AYA数量、AYA项目）之间的关联。结果：几乎所有（91%）治疗AYA的实践机构报告常规进行痛苦筛查，其中47%使用美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）痛苦温度计（Distress Thermometer）。此外，23%的实践机构报告现场无心理健康服务。在多变量模型中，每年治疗≥100例新增AYA的实践机构拥有现场心理健康服务的可能性是每年治疗<100例新增AYA机构的3倍以上（比值比（Odds Ratio, OR）=3.09，95%置信区间（Confidence Interval, CI）=1.04, 9.18；p=0.042）。结论：尽管在治疗AYA的NCORP实践机构中广泛开展了痛苦筛查，但研究结果引发了对于所用测量工具灵敏度（sensitivity）和特异度（specificity）以及对现场癌症特异性心理社会照护可及性的担忧。最终，痛苦筛查的目标是转介以进行评估和干预；转介至场外服务可能造成可及障碍。未来研究应聚焦于了解经历痛苦的个体是否能够以及确实获得了癌症特异性心理社会照护，以及在此过程中存在的障碍。
研究背景与问题提出
青少年与年轻成人（Adolescent and young adult, AYA，年龄15–39岁）癌症幸存者在美国超过210万人，该群体在确诊后第一年内有35%报告经历具有临床意义的痛苦，高于人群常模。AYA因癌症面临教育、亲密关系和独立性建立等发育里程碑中断，导致心理社会痛苦（psychosocial distress）水平高于年长或年幼患者及健康同龄人。痛苦被定义为一种多因素的不愉快体验，可能干扰个体有效应对癌症、躯体症状及治疗的能力。鉴于痛苦会负面影响生活质量及短期长期健康结局，筛查并处理AYA痛苦是提供全面癌症照护的重要组成。多家国家癌症组织指南推荐包括AYA在内的成年癌症患者在诊疗各阶段定期筛查痛苦，儿科环境中常规心理社会需求评估已是标准照护。然而，大多数AYA在社区肿瘤学环境（community oncology settings）中接受治疗，既往研究多集中于大型学术医学中心，社区机构中是否筛查痛苦、如何评估及是否有心理健康照护可供转介均属未知，这些知识缺口阻碍了确保AYA获得所需心理社会支持的进程。本研究旨在描述治疗AYA的社区肿瘤学实践中的痛苦筛查与管理，并探索实践特征与心理健康服务可及性的关联。该研究发表于《Supportive Care in Cancer》。
技术方法概述
研究人员利用“2022年现状评估（2022 Landscape Assessment）”调查数据，该调查由威克森林NCORP研究基地牵头，涵盖所有美国国家癌症研究所社区肿瘤学研究程序（National Cancer Institute Community Oncology Research Program, NCORP）研究基地。分析对象为符合AYA治疗标准的100家NCORP实践机构（定义为年病例中≥5%为15–39岁、年治疗≥50名AYA和/或设有专门AYA项目）。调查询问了是否常规筛查痛苦、所用工具、阳性管理策略及现场心理健康服务可及性。研究人员采用描述性统计分析心理社会筛查实践与心理健康照护可及性，使用单变量和多变量逻辑回归模型考察实践特征（如COG隶属、儿科肿瘤项目、年新增AYA数、少数族裔/服务不足分类、保险比例、所有权等）与现场心理健康服务可及性的关联，变量在单变量中p<0.10则纳入多变量模型，使用STATA 18进行分析。
研究结果
Characteristics of NCORP practices that treat AYAs
在100家治疗AYA的实践机构中，24%为COG隶属机构；64%无儿科肿瘤学项目（Pediatric Oncology Program），80%无AYA肿瘤学项目（AYA Oncology Program）。附属机构最常见为门诊肿瘤诊所（84%），其次为住院服务（81%）。大多数为大型区域多州卫生系统且含健康保险计划（54%）。
Psychosocial screening practices
几乎全部（n=91, 91%）报告常规筛查“痛苦、焦虑抑郁症状或总体心理社会福祉”。最常用工具为NCCN痛苦温度计（Distress Thermometer）（n=49, 54%），其次为患者健康问卷（Patient Health Questionnaire, PHQ）（n=41, 45%）。34%使用其他患者报告结局（Patient-Reported Outcomes, PROs），其中单条目症状严重度量表最常见（n=14, 41%）。
Availability of mental health care
76%（n=76）报告现场有心理健康服务，23%（n=23）报告现场无但有社区转介关系，1家既无现场服务也无既定转介。有儿科肿瘤项目的机构中89%有现场心理健康服务，无该项目的为62%（p=0.005）。在42家有专门儿科及/或AYA项目的机构中，60%有心理学家，88%有社会工作者（Social Worker），76%有儿童生活专家（Child Life Specialist）。在91家报告常规筛查的机构中，84%主要管理策略为转介现场服务，68%由肿瘤提供者评估管理，58%转介外部心理健康专业人员。85%有现场服务的机构可通过远程医疗（telemedicine）提供，99%提供个体心理治疗或行为治疗，79%提供团体心理社会服务。
Differences in the availability of mental health care by practice group characteristics
单变量逻辑回归显示NCORP少数族裔/服务不足分类、COG隶属及Medicaid或无保险患者比例与心理健康服务可及性无关。有AYA肿瘤学项目的机构现场服务比例更高（95% vs 71.3%, OR=7.67, p=0.054）。年服务>100例新增AYA及有儿科肿瘤项目的机构显著更可能有现场服务（OR=3.38, p=0.022；OR=3.64, p=0.030）。在有儿科项目的亚组中，年服务≥100例的新增AYA机构更可能有现场服务（100% vs 63.6%, p=0.010），无儿科项目亚组无此关联。多变量模型确认年治疗≥100例新增AYA的机构拥有现场服务的可能性是少于100例的3倍以上（OR=3.09, 95% CI=1.04–9.18, p=0.042）；调整例数后，是否有正式儿科项目（p=0.35）或AYA项目（p=0.27）无统计学显著差异。
讨论与结论总结
讨论部分指出，尽管ACS CoC认证要求及多项指南支持导致痛苦筛查普遍，但工具异质性大且对AYA人群的灵敏度与特异度存疑。NCCN痛苦温度计在成人验证良好但在AYA研究有限，AYA专用工具如AYA心理肿瘤学筛查工具（AYA Psycho-Oncology Screening Tool, AYA-POST）更理想但可能在宽年龄范围实践中不实用，需注意AYA验证的切点（如DT切点5而非3）。PHQ等工具旨在识别临床抑郁焦虑而非广义癌症相关痛苦，可能漏诊亚临床症状。NCCN问题清单验证有限，但对指导转介（如财务导航员）至关重要。约四分之一机构无现场心理健康服务，转介场外存在障碍，AYA缺乏就医经验更难获取外部非肿瘤专业心理健康照护。远程医疗（62%提供）及跨州心理公约（PSYPACT）可能是解决策略，年服务≥100例AYA的临界量支持现场专科服务。局限性在于样本限于NCORP、数据为机构层面非患者层面、调查缺乏细节、部分机构状态缺失可能导致高估。
结论部分翻译：本研究发现两个关键见解：（1）尽管在治疗AYA的NCORP实践中广泛实施了痛苦筛查，但筛查工具存在实质性变异；（2）治疗AYA的NCORP实践中目前用于评估痛苦的测量工具可能对AYA特有的心理社会关切不具备特异度和灵敏度。因此，研究发现提示治疗AYA的NCORP实践可能需要修改现有痛苦筛查流程以增强实践间标准化并确保AYA得到恰当评估。理想情况下，筛查应与近期为该人群推荐的核心结局集（core outcome set）一致。然而，若广泛使用适用措施如NCCN痛苦温度计可行，则不应因需改进而止步；但使用时，应用适用于AYA人群的切点。实践也可考虑对21岁及以下AYA患者使用儿科痛苦温度计（Pediatric Distress Thermometer）。最后，本研究提出了关于治疗AYA癌症患者的实践层面肿瘤心理学（psycho-oncology）照护可及性与可获得性的问题，特别是在服务较少AYA和/或无专门儿科肿瘤项目的实践中。最终，痛苦筛查的目标是及时转介以评估和干预；转介至场外服务可能造成获取此类照护的障碍。未来研究应聚焦于了解社区环境中经历痛苦的AYA是否能够以及确实获得了癌症特异性心理社会照护。研究还应聚焦于识别可改变的治疗障碍，以指导开发改善AYA癌症患者获得专科心理社会照护的干预措施。
