大面积脑梗死患者血管内治疗术后ASPECTS评分区域与临床预后的关系：ANGEL-ASPECT试验的事后分析

《Stroke and Vascular Neurology》：Association between ASPECTS regions and clinical outcomes following endovascular therapy in patients with large infarcts: a post hoc analysis of the ANGEL-ASPECT trial

　　摘要
目的：探讨在大面积脑梗死患者中，根据阿尔伯塔卒中计划早期CT评分所评估的梗死区域不同，血管内治疗后的临床结局是否存在差异。方法：对ANGEL-ASPECT研究进行事后分析，纳入因前循环大血管阻塞导致急性缺血性卒中且脑梗死面积较大的患者。这些患者被随机分配到血管内治疗组或标准药物治疗组，并根据ASPECTS评分分为两组：皮层下区域受累组（尾状核、豆状核或内囊）和皮层区域受累组。主要评估指标为90天改良Rankin量表评分。该研究已在ClinicalTrials.gov上注册，编号为NCT04551664。结果：在455名患者中，395名患者的梗死位于皮层下区域，60名患者的梗死位于皮层区域。在皮层下区域受累组中，血管内治疗可使90天mRS评分有所改善（比值比1.65；95%置信区间1.16至2.34；p<0.001），而在皮层区域受累组则未观察到显著差异（比值比1.47；95%置信区间0.59至3.66；p=0.09）。在皮层下区域受累组中，左侧梗死患者经血管内治疗后预后更好（比值比1.73；95%置信区间1.04至2.89；p=0.04），而右侧梗死患者则未出现显著趋势（比值比1.57；95%置信区间0.97至2.53；p=0.07）。结论：在这项探索性事后分析中，对于皮层下区域受累的患者，尤其是左侧梗死患者，血管内治疗能带来更佳的功能预后。然而，未发现梗死位置与治疗方式之间存在显著交互作用，这些发现仅可作为假设生成的依据。

背景知识
以往研究已探讨过不同梗死区域对血管内治疗结局的影响，但目前尚无研究通过比较分析来判断不同梗死区域在接受血管内治疗与标准药物治疗时是否能获得同等益处。

本研究贡献
本研究评估了在前循环大血管阻塞导致的急性缺血性卒中患者中，血管内治疗相较于标准药物治疗在不同梗死区域的优势。在本项探索性分析中，皮层下区域受累，尤其是左侧梗死，经血管内治疗后90天的功能预后更为良好。

研究对未来研究、临床实践或政策的潜在影响
对于大面积脑梗死患者而言，血管内治疗相较于标准药物治疗的益处因区域和脑半球而异。除阿尔伯塔卒中计划早期CT评分外，未来研究在确定血管内治疗适用患者时，或许还需考虑具体受累区域。

引言
阿尔伯塔卒中计划早期CT评分是一种广泛用于评估急性缺血性卒中病变范围的工具。它将大脑中动脉供血区域划分为10个独立区域：7个皮层区域和3个皮层下区域。ASPECTS评分范围为0至10分，分数越低说明缺血损伤越严重，功能预后通常也越差。不过，该评分系统存在明显局限性：首先，这10个区域的大小差异较大，因此某一区域的损伤程度可能因所涉及区域的不同而差异显著；其次，尽管某些区域如基底节等皮层下区域对功能预后有更重要意义，但ASPECTS评分系统对所有区域一视同仁，这种缺乏差异性的特点可能限制其预测特定功能障碍的能力。此外，以往关于ASPECTS评分区域与预后关系的研究大多针对轻度至中度脑梗死患者（ASPECTS评分6–10分），关于大面积脑梗死患者中各ASPECTS区域影响的证据十分有限。在急性缺血性卒中患者中，梗死区域的病理状态，如是否存在核心梗死或半暗带组织，对治疗决策和预后评估至关重要。皮层下脑区，尤其是基底节区域，往往与功能预后密切相关，因为这些区域的损伤可能带来严重的神经系统后果。了解梗死位置有助于优化临床决策，从而更好地选择再灌注策略。部分研究表明，对于某些核心梗死较大的患者，血管内治疗可能具有益处。然而，针对这类患者不同梗死位置的预后分析仍较为有限。鉴于不同梗死区域的功能差异，以及大面积脑梗死患者（通常涉及多个区域）预后较差的情况，亟需进一步研究。本研究旨在通过对我院进行的ANGEL-ASPECT研究进行事后分析，填补这一空白。该研究评估了前循环大血管阻塞所致急性缺血性卒中患者接受血管内治疗的临床结局与安全性。虽然这项随机对照试验的主要结果早已有报道，但本次分析并非原试验方案中的预设内容，而是为探索不同临床亚组中治疗效应的差异而开展。具体而言，本研究重点分析了大面积脑梗死患者在不同ASPECTS评分区域中，血管内治疗相较于标准药物治疗的益处，其结果可为了解梗死分布与血管内治疗后期临床结局之间的关系提供初步见解。

研究对象与方法
研究对象
ANGEL-ASPECT是一项随机对照研究，旨在评估前循环大血管阻塞所致急性缺血性卒中患者接受血管内治疗与标准药物治疗的临床结局及安全性。该研究在中国46家卒中中心开展，所有参与机构的伦理委员会均给予了批准。研究遵循《赫尔辛基宣言》和国际协调委员会药品临床试验指南进行。所有参与者或其家属在入组前均签署了书面知情同意书。详细的实验方案此前已有报道。纳入研究的患者年龄在18至80岁之间，症状出现后24小时内确诊为急性缺血性卒中，美国国立卫生研究院卒中评分在6至30分之间，发病前的改良Rankin量表评分在0至1分之间，且通过CT血管造影或磁共振血管造影确认存在涉及大脑中动脉M1段和/或颅内颈内动脉的大血管阻塞。大面积脑梗死的判定标准如下：（1）发病24小时内非对比CT扫描显示ASPECTS评分在3–5分之间，无论脑梗死体积大小如何；（2）发病24小时内非对比CT扫描显示ASPECTS评分在0–2分之间，且脑梗死核心体积在70–100毫升之间；（3）发病后6至24小时内非对比CT扫描显示ASPECTS评分大于5分，且脑梗死核心体积在70–100毫升之间。2020年10月2日至2022年5月18日期间，共有456名患者纳入研究，他们被平均随机分配到血管内治疗加标准药物治疗组或仅标准药物治疗组。标准药物治疗组作为对照组，用于比较各项结局指标。在这项事后分析中，患者根据ASPECTS评分定义的区域进行分类，这些区域的划分依据是血管内治疗前最新的非对比CT扫描结果。皮层下区域受累组是指梗死累及以下区域中的至少一个：豆状核、尾状核或内囊。皮层区域受累组是指梗死仅累及皮层区域，包括岛叶以及大脑中动脉的各个供血区域（M1–M6区域：M1为大脑中动脉前部皮质；M2为岛叶外侧的大脑中动脉皮质；M3为大脑中动脉后部皮质；M4、M5和M6分别为M1、M2和M3上方的大脑中动脉前部、外侧和后部皮质）（见在线补充图1）。同时累及皮层下区域和皮层区域的患者被归入皮层下区域受累组。该组患者的梗死可能仅局限于单个皮层区域（如仅M1区域），也可能涉及多个ASPECTS评分区域（如M1和M2区域）。

临床与影像学数据
收集的基线数据包括人口统计学信息、病史、NIHSS评分、实验室检测结果、血压值、ASPECTS评分、大血管阻塞部位、受累脑半球、卒中病因、脑梗死核心体积以及半暗带存在情况（半暗带定义为低灌注程度与核心区域的比率超过1.8，且绝对半暗带体积超过15毫升）。此外还记录了静脉溶栓治疗情况、醒后卒中、从症状出现到开始治疗的时间以及血管内治疗的详细过程。成功再通的标准为扩展型脑卒中溶栓评分达到≥2b50分。所有影像学数据均由一个独立实验室进行评估，该实验室对治疗方式及最终结局均不知情。脑梗死核心区域的界定依据是RAPID软件（iSchemaView）的结果，即CT灌注成像显示该区域的相对脑血流量低于周围正常脑血流量的30%，或磁共振成像显示该区域的表观扩散系数低于620 × 10?6毫米2/秒。脑梗死体积的变化是通过对比基线检查结果（CT灌注成像或磁共振扩散加权成像）与后续检查结果来计算的，后续检查可在患者出院前7天或更早时间通过CT扫描进行，或在36小时时通过磁共振成像进行。详细的影像学检查及分析方案此前已有报道。

研究结局
主要评估指标为90天后的改良Rankin量表评分。次要评估指标包括90天时的良好功能预后（mRS评分在0–2分或0–3分之间）、通过CT扫描或磁共振成像测定的基线与7天或出院时脑梗死核心体积的变化情况，以及36小时时目标动脉的再通情况，后者以改良动脉闭塞病变评分为2分或3分作为判断标准。安全性指标包括根据海德堡出血分级标准判定的48小时内的症状性颅内出血、48小时内的任何颅内出血、90天内的死亡（全因死亡率），以及住院期间是否进行了减压开颅手术。

统计分析
分类变量以计数和百分比形式呈现，连续变量则以中位数及四分位距的形式表示。对于连续变量，采用Mann-Whitney U检验比较基线特征；对于分类变量，则根据具体情况采用Fisher精确检验或卡方检验。在单变量分析中，p值小于0.05的变量被视为潜在混杂因素。不同ASPECTS评分区域的关联程度通过Spearman等级相关系数进行评估，相关系数大于0.5表示存在强关联。调整后的分析包括以下内容：（1）采用有序逻辑回归模型估算主要评估指标的常见比值比及其95%置信区间，即mRS评分分布的变化情况；（2）采用Cox比例风险模型计算90天死亡率的危险比及其95%置信区间；（3）采用线性回归模型计算脑梗死核心体积变化的平均差异及其95%置信区间；（4）采用Cochran-Mantel-Haenszel检验计算次要评估指标的相对风险及其95%置信区间。交互作用效应是通过将治疗方式（血管内治疗 vs 标准药物治疗）与两个亚组（皮层下区域受累组 vs 皮层区域受累组）作为乘积交互项来评估的。在两个亚组中分别采用了倾向得分匹配方法，匹配规则为1:1的贪婪最近邻匹配且不重复使用样本，倾向得分的对数作为距离度量标准，匹配宽度设定为0.15。倾向得分模型包含年龄、性别、基线ASPECTS评分、脑梗死核心体积、TOAST分类以及基线NIHSS评分等参数。在皮层下区域受累组中，共有195名血管内治疗患者和200名标准药物治疗患者被纳入分析，最终形成了178对匹配对。匹配完成后，所有协变量的标准化平均差异均小于0.10，分布较为均衡。在皮层区域受累组中，共有35名血管内治疗患者和25名标准药物治疗患者被纳入分析，由于样本量有限，仅在共同支持区域内形成了17对匹配对。除脑梗死核心体积外，其他所有协变量的标准化平均差异均小于0.10。鉴于样本量较小，该亚组中的倾向得分匹配结果仅具探索性意义，主要结论是基于多变量回归分析得出的。分析过程中对包括性别、年龄、基于CT扫描的ASPECTS评分、脑梗死核心体积、卒中病因以及基线NIHSS评分在内的关键基线协变量进行了调整。这些协变量的选择是基于它们对功能预后的已知或潜在影响，同时也考虑了各亚组间基线协变量的不平衡情况。由于这是一项探索性的、用于生成假设的事后分析，因此并未进行正式的多重比较校正，所以所有的p值都应视为描述性数值。统计分析是在SAS V.9.4软件上完成的，美国北卡罗来纳州凯里的SAS研究所提供了该软件支持，双侧p值小于0.05被视为具有统计学显著性。

结果
根据阿尔伯塔卒中计划早期CT评分区域划分的脑梗死分布特征
2020年10月2日至2022年5月18日期间，共有456名患者被纳入ANGEL-ASPECT研究。其中有一名患者因撤回知情同意而被排除，最终共有455名患者参与了本研究分析。早期缺血性梗死最常见于岛叶（98.24%）、M2区（82.86%）和豆状核（82.42%），而在M3区则最少见（49.89%）（图1）。皮层下区域常常同时受到影响。内囊梗死与尾状核梗死（r=0.672）以及豆状核梗死（r=0.629）存在较强的关联。豆状核与尾状核梗死之间的关联具有统计学意义（r=0.381），但尚未达到强关联的标准（图2）。

梗死区域与功能结局：与接受标准溶栓治疗的患者相比，接受血管内治疗的患者在大多数ASPECTS评分区域中，90天后的mRS评分有显著改善，M4区除外（比值比1.47；95%置信区间0.95至2.26；p=0.09）（在线补充表1）。按卒中发生的半球进行分层后，发现不同半球的预后存在差异。对于左侧梗死患者，在以下ASPECTS评分区域中，血管内治疗比标准溶栓治疗能带来更好的预后：尾状核（比值比1.91；95%置信区间1.06至3.46；p=0.03）、豆状核（比值比1.75；95%置信区间1.03至2.97；p=0.04）、内囊（比值比1.95；95%置信区间1.10至3.45；p=0.02）、岛叶（比值比1.85；95%置信区间1.14至3.00；p=0.01）、M1区（比值比2.40；95%置信区间1.30至4.44；p=0.005）、M2区（比值比2.16；95%置信区间1.26至3.70；p=0.005）以及M3区（比值比2.20；95%置信区间1.09至4.42；p=0.03）。而右侧梗死患者则没有出现血管内治疗与标准溶栓治疗在预后上的显著差异。

为进一步分析梗死位置的影响，将患者分为两组：梗死涉及皮层下ASPECTS区域的组与未涉及的组。共有395名患者（87%）属于皮层下区域受累组，60名患者（13%）属于皮层区域受累组。在皮层下区域受累的亚组中，接受血管内治疗与标准溶栓治疗的患者在基线人口统计学及临床数据上分布较为均衡。而在皮层区域受累组中，两种治疗方式在卒中病因方面存在显著差异，血管内治疗组的心源性栓塞卒中比例高于标准溶栓治疗组（18例，51.4% vs 8例，32.0%，p=0.02）。此外，在皮层区域梗死患者中，接受血管内治疗的患者其基线缺血核心体积小于接受标准溶栓治疗的患者（66.0立方毫米，29.08%~10.0立方毫米 vs 71.0立方毫米，62.0%~121.0立方毫米，p=0.02）（表1）。

皮层下及皮层区域受累患者的预后：在395名梗死涉及皮层下区域的患者中，与标准溶栓治疗相比，血管内治疗能显著改善90天后的mRS评分（比值比1.65；95%置信区间1.16至2.34；p<0.001）（表2；在线补充图2）。而对于梗死仅限于皮层区域的患者，两种治疗方式的预后无显著差异（表3）。不过，梗死位置（皮层下 vs 皮层）与治疗方式（血管内治疗 vs 标准溶栓治疗）对主要预后的影响并无显著交互作用（表3）。在次要预后指标方面，接受血管内治疗的皮层下区域患者更有可能在90天后达到mRS评分0–2分，且36小时内的目标动脉再通率也显著高于接受标准溶栓治疗的患者（分别为29.2% vs 10.5%，风险比2.78；95%置信区间1.76至4.41；p<0.001；以及85.4% vs 36.2%，风险比2.36；95%置信区间1.90至2.92；p<0.001）。其他次要预后指标两组间无显著差异。

在安全性方面，对于梗死位于皮层下区域的患者，接受血管内治疗的患者发生任何类型脑出血的概率高于接受标准溶栓治疗的患者（52.8% vs 18.0%，比值比2.93；95%置信区间2.12至4.06；p<0.001）。尽管在两个亚组中，血管内治疗组的小脑出血发生率均高于标准溶栓治疗组（皮层下区域：6.2% vs 3.0%；皮层区域：5.7% vs 0.0%），但这些差异均无统计学意义（所有p值均大于0.05）。此外，皮层下区域与皮层区域亚组之间，关于血管内治疗对次要预后或安全性指标的影响，也不存在显著交互作用。

在调整了各类别中治疗组间的基线差异，并通过倾向性评分匹配来消除皮层下及皮层区域亚组中不同治疗方式可能存在的混淆因素后，主要预后指标与次要预后指标的结论仍与前述结果基本一致。仅在皮层下区域亚组中观察到例外情况，即血管内治疗组中有更高比例的患者在90天后mRS评分处于0–3分区间；但在进行倾向性评分匹配后，这一差异已不再具有统计学意义（在线补充表2、在线补充表3、在线补充表4）。

梗死区域、半球与功能结局：当进一步按卒中发生的半球对皮层下及皮层梗死区域进行分层后，发现左侧与右侧梗死的预后存在不对称性。对于涉及皮层下区域的卒中，左侧卒中患者接受血管内治疗后的90天预后明显优于接受标准溶栓治疗的患者（比值比1.73；95%置信区间1.04至2.89；p=0.04）。而对于右侧皮层下区域卒中，两种治疗方式之间的预后差异无统计学意义（p=0.07）。尽管如此，无论是左侧还是右侧的皮层下区域卒中，接受血管内治疗的患者，其90天mRS评分处于0–2分区间的比例更高，36小时内的目标动脉再通率也更高，48小时内的脑出血发生率也更高。对于皮层区域卒中，无论梗死位于左侧还是右侧，两种治疗方式之间的预后均无显著差异（在线补充表5）。

重要的是，无论是从90天疗效还是安全性指标来看，卒中发生的半球与梗死区域之间，均不存在血管内治疗相较于标准溶栓治疗的显著交互作用。

讨论：在这项针对大核心梗死患者的回顾性探索性分析中，我们发现一些趋势表明，血管内治疗相较于标准溶栓治疗的相对优势可能会因特定ASPECTS区域的受累情况而有所不同。梗死涉及皮层下区域的患者，接受血管内治疗后在90天时的功能预后明显优于接受标准溶栓治疗的患者，而梗死仅涉及皮层区域的患者，两种治疗方式之间的预后则无显著差异。在左侧皮层下梗死患者中，这种关联似乎更为明显。相反，右侧皮层下梗死或皮层区域梗死患者的90天预后则无显著差异。不过，这些亚组研究的结果应谨慎解读，因为交互作用检验并无统计学意义，且该研究可能在亚组比较方面样本量不足。因此，这些观察结果应被视为探索性的、用于提出假设的，而非真正治疗效应存在异质性的证据。

先前的回顾性研究结果表明，尽管存在较高的脑出血风险，但仍有相当比例的大核心梗死患者在接受血管内治疗后能够实现功能独立。多项评估血管内治疗在大型血管闭塞卒中中疗效的随机对照试验，都将ASPECTS评分作为影像学入选标准的一部分，用以估算梗死大小并指导治疗决策。然而，ASPECTS评分在准确反映梗死体积方面存在局限性，因为它对不同大小、功能重要性不同的区域赋予相同的权重。例如，皮层下区域（如尾状核、内囊、豆状核以及岛叶带状结构）以及大脑中动脉供血范围内的皮层区域，无论其在体积或功能上存在何种差异，都被赋予相同的1分。

先前的研究已经探讨过各个ASPECTS区域对血管内治疗预后的影响，但研究结果并不一致。例如，Seyedsaadat等人发现，尾状核、M4区以及岛叶区域的梗死与较差的预后相关，而M1区域的梗死则能降低出现不良预后的概率。Haranhalli等人则报告称，CT灌注成像显示的岛叶、M2区以及M5区梗死与更差的预后相关。Panni等人指出，右侧M6区域以及左侧内囊的梗死，可独立预测那些扩散加权成像ASPECTS评分在0–5.7分之间的患者会出现功能障碍。总体而言，这些研究表明，不同的ASPECTS区域和半球对功能预后的贡献并不相等。

我们的研究为这种差异性提供了进一步的证据。在分析各个ASPECTS区域时，对于左侧的多个区域，包括皮层下大脑中动脉区域（如尾状核、豆状核、内囊）以及皮层区域（如岛叶、M1区、M2区、M3区），血管内治疗比标准溶栓治疗能带来更好的预后，而在M4区、M5区以及M6区，这种关联则无统计学意义。一种可能的解释是，这些区域的梗死可能意味着更严重的缺血负荷；不过这一解释仍属推测，需要进一步研究验证。在右侧，没有任何ASPECTS区域显示出血管内治疗相较于标准溶栓治疗具有显著的优势。尽管研究结果的模式似乎与左侧梗死不同，但并未检测到显著交互作用，因此这些发现也应谨慎解读。

这项研究是对不同ASPECTS区域中血管内治疗相较于标准溶栓治疗的优势进行比较的一项新分析，填补了现有文献中的这一空白。通过确定哪些区域和半球能从血管内治疗中获得最大益处，这些研究结果或许能为未来基于影像学特征对血管内治疗进行分层的研究提供思路。未来的研究应致力于进一步验证这些观察结果，并探索卒中发生部位对治疗预后产生不同影响的病理生理机制。

我们还注意到，皮层下区域常常同时受到影响，这得益于它们在解剖结构上的邻近性以及共同的血液供应。豆状核纹状体动脉为豆状核、尾状核头部以及内囊供血。因此，涉及豆状核背外侧区域的梗死往往还会波及尾状核和内囊，从而导致基底节区域出现广泛损伤——而这些结构与肢体运动功能密切相关。为探讨皮层下区域受累的临床意义，我们根据ASPECTS评分将患者分为两类：皮层下区域受累组与皮层区域受累组。这种分类反映了解剖学上的血管供应状况及其对神经功能的影响，这也是临床实践中经常强调的一点。在接受血管内治疗的患者中，90天时的功能预后会因卒中影响的是皮层区域还是皮层下区域而有所不同。我们的研究结果总体上与先前的证据一致，似乎表明在皮层下区域梗死患者中，血管内治疗能带来更大的益处，而在仅涉及皮层区域的梗死患者中，血管内治疗并未展现出明显优势。不过，鉴于交互作用效应不显著以及这些观察结果的探索性质，对这些亚组结果的解读仍需谨慎。

有一些推测性的机制或许可以解释这些探索性观察结果。首先，皮层下区域的结构连接性及其功能重要性可能起着关键作用。皮层下区域作为联合处理结构，与额叶和顶叶有着广泛的连接，而这些脑叶对于运动功能、行为功能以及执行功能至关重要。穿过基底节（尤其是内囊的放射冠和后肢）的皮质脊髓束，对运动功能以及日常生活活动起着重要作用，这一点可从mRS评分中体现出来。那些涉及具有关键神经功能的核团的梗死，相比标准溶栓治疗，更可能从血管内治疗中获益。其次，高效的皮层下动脉侧支循环也可能部分解释了皮层下区域与更好预后之间的关联。通过血管内治疗实现及时再灌注，有助于保护基底节内的侧支血管，减轻缺血的深度和范围，从而改善功能预后。第三，内囊的受累会对运动功能产生直接且深远的影响。保护内囊与运动功能恢复之间存在密切关联。快速实施血管内治疗并成功再通豆状核纹状体动脉，即便基底节已出现早期损伤，通常也能避免内囊受到缺血损害。然而，我们的研究显示，接受血管内治疗的皮层下区域受累患者，其脑出血的发生率显著高于仅接受标准溶栓治疗的患者。不过值得注意的是，两组的小脑出血发生率并无显著差异。这种看似矛盾的现象或许可以解释为何在随访中仍能看到血管内治疗带来的神经功能改善，因为那些与功能恶化关系更密切的临床意义上的小脑出血事件，并未在这一组患者中过度出现。整体ICH频率与功能结局之间的差异表明，EVT的治疗优势或许能够抵消那些在影像学上可见但临床上无表现的出血性病变所带来的风险。此外，mRS评分在很大程度上受运动功能障碍的影响，尤其是在优势半球。在我们的研究中，按梗死侧别进行的分层分析显示，接受EVT治疗的左侧皮质下梗死患者的结局在数值上更为理想，而右侧皮质下区域梗死则未观察到明显差异。这些发现与元分析连接性建模研究的结果一致，即左侧基底节与不良结局的关联更为密切，这可能是因为其在优势手功能中的作用以及对日常活动的关键影响。然而，并未观察到半球位置与治疗分配之间存在显著交互作用，因此这些发现应被视为探索性的，用于提出假设。我们的研究存在若干局限性。首先，患者是根据受累半球来分类的，但缺乏关于患者优势手偏好的数据。根据以往的研究结果，我们推测大多数患者为右利手。其次，将ASPECTS区域分为皮质下和皮质两组，虽然具有临床意义，但可能会简化梗死位置的复杂性及其对功能结局的影响。第三，由于是基于特定的ASPECTS区域进行分层，某些亚组（尤其是皮质区域）的样本量相对较小；这种差异可能反映了前循环卒中病因的自然分布，即较大的梗死体积更常与皮质下区域受累相关。较小的样本量可能会限制我们结论的统计效力。不过，这种代表性不足恰恰凸显出为何需要专门研究皮质卒中——其独特的皮质病理生理学可能导致EVT与SMT在治疗反应上的差异，而目前的证据尚无法充分描述这些差异。重要的是，梗死位置对结局的影响是一个至关重要且极具临床意义的课题，因为它直接关系到患者的选择和治疗决策。尽管由于某些亚组样本量有限，我们的发现需谨慎解读，但它们仍为这一重要问题提供了有价值的见解。尽管观察到了亚组间的差异，但并未发现梗死位置（皮质下与皮质区域）与EVT相比SMT对功能结局的治疗效果之间存在显著交互作用。虽然在皮质区域组中EVT与SMT之间没有显著差异，但这并不意味着由于样本量有限就应放弃在这类患者中使用EVT。最后，这些亚组分析并非原始试验方案中预先规定的，这可能会增加出现假阳性结果的风险；所有结果都应视为用于提出假设。因此，我们的结果应在具有足够统计效力的研究中加以考虑，尤其是那些整合了来自类似随机试验的个体患者数据的元分析，这样的研究有助于进一步探讨和验证皮质下与皮质梗死区域在治疗效果上的潜在差异，从而更全面地理解这些发现。结论在这项探索性的事后分析中，对于核心梗死面积较大的患者而言，EVT与功能结局之间的关联似乎因ASPECTS区域和半球亚组的不同而有所差异。尤其是左侧梗死中的皮质下区域受累，往往与使用EVT后更好的90天mRS结局相关。然而，鉴于这项研究的探索性质、某些亚组样本量有限以及缺乏统计学上显著的交互作用，这些发现应被视为用于提出假设的，需要在未来具有足够统计效力的研究中得到验证。未来的研究需要进一步验证这些发现，并完善核心梗死面积较大的LVO患者的选择标准。致谢：LL可完全访问研究中的所有数据，负责整体内容并作为本研究的担保人。JZ和LZ对这项工作做出了同等贡献。概念与设计：XN、YP、XLe、ZY、MW、XH、ZM。数据获取、分析或解释：LZ、WD、ZZ、XLi、JL、YW。手稿撰写：JZ。手稿校对与润色：LZ。对手稿重要学术内容的审查：所有作者。统计分析：YP、MW、SP。资金获取：XLe、ZM和LL。行政、技术或物质支持：LL。监督：LL。资助：本研究得到了Covidien Healthcare International Trading（上海）、Johnson & Johnson MedTech、Genesis MedTech（上海）和上海心康医疗科技有限公司的无限制资助，以及香港中文大学“鼓励高影响力出版计划”和研究直接资助项目（编号#2025.106）的支持。利益冲突：无。来源与同行评审：非委托进行；经过外部同行评审。补充材料：这些内容由作者提供，未经BMJ Publishing Group Limited（BMJ）审核，也可能未经同行评审。其中任何观点或建议均仅代表作者个人意见，不代表BMJ的态度。BMJ不对因依赖这些内容而产生的任何责任承担任何义务。如果内容包含任何翻译材料，BMJ不保证翻译的准确性和可靠性（包括但不限于当地法规、临床指南、术语、药品名称及剂量），也不对因翻译、调整或其他原因造成的任何错误和/或遗漏负责。数据可用性声明伦理声明患者同意发表：不适用。伦理审批：本研究涉及人类参与者。ANGEL-ASPECT试验已获得北京天坛医院伦理委员会批准（IRB批准号：KY2020-072-02），所有参与中心也都给予了批准。参与者在参与研究之前均签署了知情同意书。致谢我们感谢所有为开展ANGEL-ASPECT试验付出努力的研究人员。