住院期间最低血清白蛋白与自发性脑出血ICU患者死亡率的相关性

《Frontiers in Neurology》：Association of nadir serum albumin during hospitalization with mortality in ICU patients with spontaneous intracerebral hemorrhage

　　

摘要目的：低白蛋白血症（hypoalbuminemia）在危重症患者中常见，且与不良临床结局相关。然而，住院期间最低血清白蛋白（nadir serum albumin）水平对收入重症监护病房（intensive care unit, ICU）的自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage, ICH）患者的预后意义尚不明确。本研究旨在探讨ICU自发性ICH患者住院期间最低血清白蛋白水平与临床结局之间的关联。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，使用了来自天津队列和重症监护医疗信息集IV（Medical Information Mart for Intensive Care IV, MIMIC-IV）数据库的合并数据。纳入成年ICU自发性ICH患者。主要结局为28天全因死亡率。采用多变量Cox比例风险模型（Cox proportional hazards models）评估ICU住院期间最低血清白蛋白与28天死亡率之间的关联。应用限制性立方样条（restricted cubic splines, RCS）检验潜在的非线性关系。结果：28天死亡率从>35 g/L组的17.2%增加到<30 g/L组的39.3%，而90天死亡率从21.2%增加到52.0%（均P < 0.001）。同样，ICU死亡率和院内死亡率随白蛋白水平降低而逐渐增加。此外，白蛋白水平较低的患者ICU住院时间和总住院时间显著延长（均P < 0.001）。RCS分析显示，在完全调整模型中无明显非线性证据。按机械通气（mechanical ventilation, MV）状态进行的亚组分析显示，在未行MV的患者中，较低的白蛋白水平与死亡率增加相关，而在接受MV的患者中，这些关联有所减弱。对于院内死亡率、28天死亡率和90天死亡率，观察到MV状态的显著交互作用（交互作用P均<0.05），但对于ICU死亡率则不显著。结论：住院期间较低的最低血清白蛋白水平与ICU自发性ICH患者死亡率增加独立相关。白蛋白的预后价值似乎因疾病严重程度和治疗强度（以MV状态反映）而异。这些发现提示，最低血清白蛋白水平可能是一个简单且临床相关的预后标志物，可用于该人群的风险分层。

**论文解读：住院期间最低血清白蛋白水平与自发性脑出血ICU患者死亡率的关联**

**研究背景与问题**

自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage, ICH）是卒中最具破坏性的亚型之一，具有高死亡率和严重神经功能缺损的特征。神经损伤不仅源于血肿的占位效应，还涉及继发性脑损伤，包括炎症级联反应、血脑屏障破坏、氧化应激和脑水肿，这些过程共同导致神经元损伤和神经功能恶化。尽管神经重症监护和强化监测技术不断进步，但需要入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）的ICH患者预后仍然较差。因此，早期识别高风险患者对于指导临床决策和优化管理策略至关重要。

血清白蛋白在维持胶体渗透压、配体结合与转运、抗氧化、抗炎及内皮保护中发挥核心作用。低白蛋白血症（hypoalbuminemia）在危重症患者中常见，由毛细血管通透性增加、全身炎症、肝脏合成减少及营养耗竭等因素共同引起。大量证据表明，低血清白蛋白水平与多种危重症（特别是脓毒症和急性肾损伤）的不良结局（包括死亡率增加、ICU住院时间延长和器官功能障碍）独立相关。

然而，既往研究多关注入院时或住院期间的平均白蛋白水平，可能无法充分反映危重症期间动态且累积的生理紊乱。住院期间的最低血清白蛋白（nadir serum albumin）水平可能更能捕捉到炎症、毛细血管渗漏和代谢应激的综合负担，从而成为疾病严重程度和预后的更敏感指标。迄今为止，最低血清白蛋白水平与ICU自发性ICH患者临床结局之间的关联尚未得到系统评估。

**研究目的与意义**

因此，研究人员利用重症监护医疗信息集IV（Medical Information Mart for Intensive Care IV, MIMIC-IV）数据库和天津医科大学总医院神经外科ICU的独立队列数据，旨在探讨住院期间最低血清白蛋白水平与自发性ICH患者临床结局之间的关联。研究假设较低的白蛋白最低值与患者死亡率增加独立相关。该论文发表在《Frontiers in Neurology》。

**主要关键技术方法**

本研究为回顾性队列研究，采用来自天津队列和MIMIC-IV数据库的合并数据。样本队列来源包括天津医科大学总医院神经外科ICU及MIMIC-IV数据库中的ICU患者。主要暴露为住院期间最低血清白蛋白水平。主要结局为28天全因死亡率，次要结局包括90天死亡率、ICU死亡率、院内死亡率及住院时间。采用多变量Cox比例风险模型（Cox proportional hazards models）和逻辑回归模型（logistic regression models）评估关联，并应用限制性立方样条（restricted cubic splines, RCS）检验非线性关系。亚组分析按机械通气（mechanical ventilation, MV）状态分层，并检验交互作用。

**研究结果**

**队列特征（Cohort characteristics）**
最终纳入1,446例患者，平均年龄65.3±15.7岁，54.0%为男性。根据最低血清白蛋白水平分为三组：>35 g/L（n=513）、30–35 g/L（n=475）和<30 g/L（n=458）。白蛋白水平较低的患者更常合并心肌梗死、充血性心力衰竭和慢性肺疾病，查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index）评分更高，白细胞计数、血糖和血肌酐水平也更高（均P<0.001）。

**不同血清白蛋白水平患者的临床结局（Clinical outcomes of patients with different serum albumin levels）**
随着白蛋白水平降低，28天死亡率、90天死亡率、ICU死亡率和院内死亡率均逐渐增加（趋势P<0.001）。具体而言，>35 g/L、30–35 g/L和<30 g/L组的28天死亡率分别为17.2%、29.9%和39.3%，90天死亡率分别为21.2%、36.2%和52.0%。Kaplan-Meier生存曲线显示，较低白蛋白水平与更高死亡风险相关（log-rank P<0.001）。此外，较低白蛋白水平患者的ICU住院时间和总住院时间显著延长（均P<0.001）。

**白蛋白与死亡率结局的回归分析关联（Association between albumin and mortality outcomes in regression models）**
在完全调整模型（Model 3）中，与>35 g/L组相比，<30 g/L组患者的ICU死亡率（OR 2.51, 95% CI 1.68–3.76）、院内死亡率（OR 2.80, 95% CI 1.97–3.99）、28天死亡率（HR 1.67, 95% CI 1.26–2.20）和90天死亡率（HR 1.97, 95% CI 1.54–2.52）均显著升高。将白蛋白作为连续变量时，每增加1 g/L，所有结局的死亡风险均降低。RCS分析显示，在完全调整模型中未发现明显非线性证据。

**按机械通气状态的亚组分析（Subgroup analyses by mechanical ventilation status）**
在未接受MV的患者中，较低白蛋白水平与死亡率增加强相关；而在接受MV的患者中，这些关联减弱。交互作用分析显示，MV状态对院内死亡率（P_交互=0.0042）、28天死亡率（P_交互=0.0113）和90天死亡率（P_交互=0.0024）存在显著修饰效应，但对ICU死亡率不显著（P_交互=0.1771）。

**讨论与结论总结**

讨论部分指出，本研究结果与既往关于低白蛋白血症与危重症患者不良结局的文献一致，并扩展了在自发性ICH人群中的证据。白蛋白的抗氧化、抗凋亡和神经保护特性可能解释其与ICH后脑损伤的关联。此外，白蛋白作为负性急性期反应物，可反映全身炎症、血液稀释、肝功能障碍和营养储备不足的综合状态。因此，最低白蛋白水平可能捕捉了与预后相关的多重危重症维度。

研究还发现，MV状态可能反映了疾病严重程度和治疗强度的差异，进而影响白蛋白的预后价值。在非通气患者中，白蛋白可能更好地反映全身炎症和生理储备；而在通气患者中，预后可能由MV的潜在指征和神经损伤严重程度主导。探索性亚组分析提示，在年轻患者和无肾病患者中，白蛋白与死亡率的关联更为显著。

**研究结论（Conclusions）**：住院期间较低的最低血清白蛋白水平与自发性ICH患者短期和长期死亡率增加独立相关。最低血清白蛋白与死亡率之间的关联在不同MV分层中似乎存在差异，在非通气患者中信号更强，而在通气患者中关联减弱。这些发现支持将最低血清白蛋白作为易于获取的风险分层标志物，尤其适用于识别非通气亚组中的高风险患者。