《Frontiers in Neurology》：The non-linear association between preoperative platelet to white blood cell ratio and 30-day postoperative mortality in adult tumor craniotomy: a retrospective cohort study
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目的：尽管血小板与白细胞比值（Platelet to white blood cell ratio, PWR）已在多种临床环境中被证实与死亡风险相关，但在特定肿瘤人群尤其是颅内肿瘤切除术后人群中的证据尚缺。本研究旨在探讨接受颅内肿瘤开颅术的成人患者中，术前PW
目的：尽管血小板与白细胞比值（Platelet to white blood cell ratio, PWR）已在多种临床环境中被证实与死亡风险相关，但在特定肿瘤人群尤其是颅内肿瘤切除术后人群中的证据尚缺。本研究旨在探讨接受颅内肿瘤开颅术的成人患者中，术前PWR与30天术后死亡率之间的关联，并探索其特定的非线性关系。方法：本回顾性队列研究利用美国外科医师学会国家外科质量改进计划（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, ACS NSQIP）数据库，对9434例接受颅内肿瘤开颅手术患者的数据进行二次分析。暴露变量为术前PWR，结局指标为30天术后死亡率。研究人员采用Cox比例风险模型探讨二者关联，采用结合平滑曲线拟合的加性Cox比例风险模型探索非线性关系，并利用两段式Cox回归模型评估阈值效应。结果：研究人群平均术前PWR为27.044?±?12.564，30天术后死亡率为3.148%（297/9434）。多变量分析显示术前PWR与30天术后死亡率呈负相关（HR?=?0.978, 95% CI: 0.967–0.990）。此外，观察到二者间的非线性关联，PWR拐点为20.111。低于此值时，术前PWR每增加1个单位，30天死亡风险约降低8%（HR?=?0.920, 95% CI: 0.892–0.949）；高于此值时关联无统计学意义（HR?=?0.997, 95% CI: 0.984–1.011）。敏感性分析证实了结果的稳健性。结论：研究证实在美国接受颅内肿瘤开颅术的成人中，术前PWR与30天术后死亡率呈负性非线性关联，这些发现有待未来研究进一步验证。
论文解读：术前血小板与白细胞比值对颅内肿瘤开颅术后短期死亡率的非线性关联研究
研究背景与问题提出
开颅手术切除是治疗成人颅内肿瘤的主要策略，但该侵入性操作伴随显著的围手术期并发症与风险，30天术后死亡率是评估手术安全与短期结局的通用指标。目前关于血小板与白细胞比值（Platelet to white blood cell ratio, PWR）的证据多集中于动脉粥样硬化性心血管疾病或急性失代偿性心力衰竭等人群，其在肿瘤特异性外科人群尤其是颅内肿瘤开颅术后的证据完全缺失。颅内肿瘤患者病理生理环境复杂，手术引发全身炎症与止血级联反应，且肿瘤微环境本身改变血小板活化、白细胞动员及血栓炎症状态。目前尚不清楚术前PWR是否独立关联此类人群的30天死亡率及其是否呈非线性模式，因此亟需专门研究。该研究利用2012年至2015年ACS NSQIP数据库开展多中心回顾性队列研究以验证假设。论文发表于《Frontiers in Neurology》。
主要关键技术方法
研究人员从ACS NSQIP 2012–2015注册库衍生的公开补充文件获取临床数据，初始纳入18642例成人颅内肿瘤开颅病例，依据是否具备术前2天内血小板（PLT）与白细胞（WBC）记录及异常值剔除后，最终确立9434例分析队列。暴露变量为术前PWR（PLT计数除以WBC计数，单位109/L），结局为30天全因死亡率。统计方面，采用单变量与多变量Cox比例风险回归模型计算风险比（Hazard Ratio, HR）与置信区间（Confidence Interval, CI），针对比例风险假定违反辅以Kaplan–Meier曲线与log-rank检验；为探索非线性，采用加性Cox模型结合平滑曲线拟合及两段式Cox回归评估阈值效应，并通过似然比检验（Log-likelihood ratio test, LRT）比较模型；敏感性分析涵盖分层分析、多重插补、异常值重纳入、扩大队列及多变量逻辑回归。
研究结果
基线特征（Baseline characteristics）
总计9434例受试者，按PWR四分位数分层显示各组在年龄、性别、高血压、糖尿病、弥散性肿瘤、ASA（American Society of Anesthesiators）分级及血尿素氮（Blood Urea Nitrogen, BUN）、肌酐、钠、血细胞比容（Hematocrit, HCT）等实验室参数上存在显著异质性。整体30天死亡率为3.148%，PWR最低四分位数（Q1）死亡率最高达5.511%，Q3与Q4均为2.120%。
30天术后死亡率（30-day postoperative mortality）
各PWR四分位数间30天死亡率差异显著（p < 0.001），Q1死亡率显著高于高四分位组。
30天术后死亡率的单变量分析（Univariate analysis of 30-day postoperative mortality）
单变量Cox回归确认多项因素与30天死亡率显著相关，包括高龄、男性、严重慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）、高血压、糖尿病、依赖性功能健康状态、急诊病例、ASA III-V级及BUN等实验室指标，且术前PWR初步显示显著关联。
术前PWR与30天术后死亡率的关联（Association between preoperative PWR and 30-day postoperative mortality）
粗模型显示较高PWR与死亡风险降低相关（HR = 0.965）。经人口学调整（Model 1）及全面临床协变量调整（Model 2）后，逆关联仍显著（Model 2: HR = 0.978, 95% CI: 0.967–0.990, p = 0.0002）。按四分位分析，较Q1而言，Q2、Q3、Q4的多变量调整后HR分别为0.586、0.515、0.517，呈显著下降趋势（p for trend = 0.002）。Kaplan–Meier曲线证实高PWR四分位累积风险更低（Log-rank p < 0.0001）。
术前PWR与30天术后死亡率的非线性关系（Non-linear relationship between preoperative PWR and 30-day postoperative mortality）
加性Cox模型平滑拟合显示非线性关系，两段式回归确定拐点（inflection point）为20.111（LRT p < 0.001）。PWR < 20.111时，每增1单位死亡风险降约8%（HR = 0.920, 95% CI: 0.892–0.949, p < 0.0001）；PWR ≥ 20.111时关联饱和且无统计学意义（HR = 0.997, 95% CI: 0.984–1.011, p = 0.6985）。
敏感性分析（Sensitivity analysis）
分层分析显示逆关联在大多数亚组一致且交互作用多不显著；多重插补后汇总HR为0.979与主要分析高度一致，拐点稳定在20.135–20.156；重纳入15例极端值及扩展至18031例全可用PWR队列后，逆关联与非线性阈值均稳健；因比例风险假定轻微违反，多变量逻辑回归替代分析得出一致结果（OR = 0.978, p = 0.0003）且非线性保留。
讨论部分总结
研究人员讨论指出，虽无既往颅内肿瘤开颅专属研究，但结果与动脉粥样硬化性心血管重症及急性失代偿心衰队列一致，均显示高PWR降低短期不良结局及L型阈值效应，提示共享病理生理基础。PWR作为整合PLT介导止血功能与WBC介导炎症活性的复合指数，低PWR可由高白细胞反映全身炎症（易感感染并发症及高级别肿瘤）或相对血小板耗竭（损害内皮完整与脑修复）驱动；活化血小板与白细胞形成聚集体加剧微血管栓塞与继发性脑损伤，为逆关联提供生物学 plausibility。研究人员同时承认回顾性观察设计无法定因果、ACS NSQIP缺失肿瘤病理分级、切除范围、皮质类固醇剂量、抗栓药使用及精细神经放射解剖与手术复杂度等残杂因素，且排除缺失数据致入选者病情偏重存选择偏倚，未评估PWR预测效能及与既存模型比较，亚组探索性分析事件数少存偶然可能，数据源于美国限制外推。尽管如此，发现具潜在临床意义，未来前瞻研究可探索PWR低于阈值者能否获益于密切监测与个体化风险评估。
结论部分（Conclusion）
本研究通过分析ACS NSQIP中9434例接受颅内肿瘤开颅术的美国成人队列，证实术前PWR水平与30天术后死亡风险呈显著的非线性逆关联。附加研究需确认这些观察性发现。
