Rasch构建的慢性特发性轴索性多发性神经病总体残疾量表

《Neurology》：Rasch-Built Overall Disability Scale for Chronic Idiopathic Axonal Polyneuropathy

　　

背景与目的：慢性特发性轴索性多发性神经病（chronic idiopathic axonal polyneuropathy, CIAP）是一种常见的慢性多发性神经病，常影响健康相关生活质量。目前尚无可用于评估CIAP患者功能缺陷的疾病特异性患者报告结局（patient-reported outcome measure, PROM）指标。本研究旨在构建一种用于CIAP患者的患者报告Rasch构建的区间量表。方法：开展一项历史前瞻性队列研究以开发CIAP特异性Rasch构建总体残疾量表（CIAP-specific Rasch-built overall disability scale, CIAP-RODS）。初步量表（pre-CIAP-RODS）包含196个项目，其中146项活动与参与项目选自世界卫生组织国际功能、残疾和健康分类（World Health Organization International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF），50项为与CIAP患者倡导小组合作制定的专家衍生项目。参与者为CIAP患者，被要求对其感知的执行每项项目的困难程度进行评分：（0）无法执行；（1）能够执行但存在困难；（2）轻松执行且无困难。在重测信度研究中，150名参与者在间隔2–4周时完成两次pre-CIAP-RODS。对pre-CIAP-RODS进行Rasch分析（RUMM2030+软件）以开发最终CIAP-RODS，并通过考察与欧洲五维健康量表三水平版本（European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level Version, EQ-5D-3L）的关联来评估外部效度。结果：在邀请的551名符合条件的患者中，268人完成了pre-CIAP-RODS（平均年龄72岁；31%女性；中位病程14年）。排除具有相关合并症或新识别多发性神经病变危险因素的患者。对pre-CIAP-RODS进行Rasch分析，其结果不符合Rasch模型预期。通过系统化逐步方式，基于阈值紊乱、拟合统计量异常、局部依赖、既往报告的患者感知及临床适用性移除项目，最终形成包含24个项目的CIAP-RODS，满足Rasch模型要求。重测信度良好，内部效度稳健（人员分离指数（Person Separation Index, PSI）0.95），且CIAP-RODS人员定位（person location）与EQ-5D-3L项目得分之间的显著关联表明其具有良好的区分性外部效度。讨论：24项CIAP-RODS是一种疾病特异性区间测量工具，用于检测CIAP患者的活动与参与限制。建议在未来的研究中使用CIAP-RODS评估疾病进程中的纵向变化。需要进一步研究以确定其反应度（responsiveness）与跨文化效度。

研究背景方面，慢性特发性轴索性多发性神经病（chronic idiopathic axonal polyneuropathy, CIAP）是仅次于糖尿病性多发性神经病的第二大常见慢性多发性神经病，约占慢性多发性神经病患者的三分之一。其症状呈长度依赖性模式，初期累及足部，随后数年可累及小腿及手部，通过感觉或感觉运动症状如刺痛、麻木、疼痛及轻度远端无力导致行走困难，有时需使用辅助设备但患者仍保持可行走状态，并可干扰休闲、社会参与及工作等各类日常生活活动，共同导致健康相关生活质量显著下降。目前尚无用于评估CIAP患者疾病影响及评价疾病进程变化的疾病特异性患者报告结局（patient-reported outcome measure, PROM）指标。尽管目前缺乏治疗手段，但仍需要以患者为中心的结局指标。由于人口老龄化，未来20年慢性轴索性多发性神经病患病率预计增加25%，亟需能充分捕捉相关疾病负担的结局指标。本研究旨在呈现CIAP的Rasch构建总体残疾量表（CIAP-specific Rasch-built overall disability scale, CIAP-RODS）的开发与评价，并检验其科学合理性。该研究发表在《Neurology》。研究人员通过开展历史前瞻性队列研究，成功开发出包含24个项目的CIAP-RODS，该量表满足Rasch模型要求，具有良好重测信度、稳健内部效度及良好区分性外部效度，是测量CIAP患者活动与参与受限的疾病特异性区间测量工具，推荐未来研究使用以评估疾病纵向变化，具有重要意义。

研究人员开展研究用到的主要关键技术方法包括：采用历史前瞻性队列研究设计，样本队列来源于1993年3月至2022年7月在荷兰乌得勒支大学医学中心（University Medical Center Utrecht, UMCU）以标准化方式诊断为CIAP并被识别参与早期研究的患者，于2022年12月至2023年4月共邀请551名患者。开发由146项ICF活动与参与项目及50项专家与CIAP患者倡导小组合作衍生的共196项初步量表（pre-CIAP-RODS），采用三点评分法收集患者感知困难程度数据，其中150名参与者间隔2–4周完成两次填写用于重测信度研究。使用RUMM2030+软件进行Rasch分析（默认偏部分信用模型（Partial Credit Model）），逐步基于阈值紊乱、拟合统计、局部依赖、患者感知及临床适用性移除项目至满足Rasch模型要求，考虑年龄、性别、病程作为差分项目功能（differential item functioning, DIF）的人员因素，通过主成分分析及独立t检验监测单维性。采用人员分离指数（Person Separation Index, PSI）评估内部效度，通过图形分析及线性回归（R²）评估重测信度中项目难度与人员能力的稳定性。使用欧洲五维健康量表三水平版本（EQ-5D-3L）及视觉模拟量表（Visual Analogue Scale, VAS）评估外部效度，通过相关性研究及箱线图检验CIAP-RODS人员定位与EQ-5D-3L各域得分的关联，使用R及Stata进行统计分析并应用Bonferroni校正。

研究结果部分保留小标题并说明如下：

Participants and Data Quality Control：共270名参与者完成pre-CIAP-RODS，2名因缺失数据超过10%被剔除，剩余268条记录用于分析。平均年龄为72岁（标准差8.5，范围48–97），女性84名（31%），男性184名（69%），中位病程14年（25th–75th百分位数9–17，范围2–45）。150名参与者在2–4周间隔完成两次填写用于可靠性评估。无项目因缺失数据被剔除。

Initial Rasch Analyses on the Pre-CIAP-RODS：196项pre-CIAP-RODS不符合Rasch模型预期，拟合残差偏离较大（项目拟合残差均值?0.333，标准差1,094；人员拟合残差均值?0.342，标准差1,509），项目?特质交互χ²及方差分析（analysis of variance, ANOVA）拟合不一致，存在多维性（显著t检验比例为0.091，95%置信区间0.060–0.127）。

Data Handling of the Pre-CIAP-RODS to Fit Rasch Modeling：逐步处理如下：Step 1移除3项阈值紊乱及2项仅使用2个回答类别的项目，剩191项；Step 2逐步移除15项拟合统计异常（超出±2.5）的项目，剩176项；Step 3评估并移除134项存在残余相关（相关>0.20）中特性较差的项目，剩42项；Step 4将拟合残差p值降至0.01再移除3项，剩39项，摘要统计改善（项目拟合残差均值?0.356，标准差0.701；人员拟合残差均值?0.263，标准差0.883，项目?特质χ² p=0.27，ANOVA拟合p=0.06）；Step 5因内容重叠移除“open/close a door”，剩38项；Step 6移除8项既往报告理解差及不确定性类似项目与3项不适用所有参与者的项目，再移除3项最异常拟合统计项目，剩24项；Step 7一项“walk on toes”显示性别均匀DIF，女性感知更难，未移除而按性别拆分，拆分前检验单维性（显著t检验比例0.080，95%置信区间0.049–0.112），最终形成含25个询问的24项CIAP-RODS。最终量表满足Rasch模型预期（项目拟合残差均值?0.379，标准差0.732；人员拟合残差均值?0.248，标准差0.769；项目?特质χ² p=0.25，ANOVA拟合p=0.10，自由度75），仅存1项显著残余相关。最简单项目为“make coffee/tea”，最难为“run”，项目难度范围?4.563至3.430 logits，人员定位范围?6.400至6.657，地板效应0.4%，天花板效应3.0%。

Validity and Reliability：最终CIAP-RODS人员估计与EQ-5D-3L VAS得分呈中度相关（Spearman ρ=0.46，p<0.001）。除“疼痛/不适”外，CIAP-RODS人员估计在各EQ-5D-3L域回答选项间差异显著，表明良好区分效度。内部可靠性稳健（PSI 0.95）。项目难度与参与者能力的重测信度理想（均在95%置信区间内）。

讨论部分总结：研究人员提出开发的CIAP-RODS是用于测量CIAP患者疾病影响的患者报告Rasch构建活动与参与区间量表，具优异区分效度与可靠性。现有部分轴索性多发性神经病有PROM但多为序数水平，免疫介导性多发性神经病领域已确立Rasch构建PROM使用，而CIAP尚无疾病特异性PROM。常用改良Rankin评分、医学研究理事会（Medical Research Council, MRC）总分、助行设备使用比例变化、疼痛等症状比例变化等序数结局指标无共识且非CIAP特异性、多聚焦单一残疾成分。CIAP-RODS通过活动与参与项目评估疾病影响，涵盖残疾所有相关成分，关键优势在于允许区间水平测量以进行参数统计且为CIAP疾病特异性，外部验证显示其捕捉健康相关生活质量多维度及日常残疾，通过患者参与提升项目清晰度，研究人群具代表性。局限包括最终问卷接受1对项目残余相关超0.2但未移除以维持项目定位分布均匀，移除不影响模型拟合故影响微小；未正式评估患者感知项目相关性；排除临时合并症但未充分评估慢性合并症细节，未来可将合并症作为人员因素纳入DIF评估。CIAP-RODS或可用于其他慢性获得性轴索性多发性神经病典型远端对称感觉为主表型但需进一步研究，与化疗诱导多发性神经病RODS（CIPN-RODS）比较均识别行走相关项目最难而上肢残疾项目较易，但项目难度顺序不同可能反映残疾谱差异归因于CIPN更高疼痛及潜在恶性疾病与治疗影响。本研究仅用于荷兰CIAP患者，未来需评估跨文化效度，因疾病进展慢且无可用治疗未能评估短期反应度，需纵向研究评估反应度。

研究结论部分翻译：总之，24项CIAP-RODS是一种疾病特异性区间测量工具，能够以优异的效度和可靠性测量CIAP患者的活动与参与受限。

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