《Frontiers in Immunology》：Fecal microbiota transplantation in ulcerative colitis: mucosal immune mechanisms and precision microbiota therapy
粪菌移植（FMT）已成为一种针对溃疡性结肠炎（UC）的研究性微生物群靶向策略，旨在恢复失调的肠道生态系统和微生物群-宿主稳态。机制研究表明，FMT可能重塑微生物群落结构，富集短链脂肪酸（SCFA）产生菌，重塑胆汁酸和色氨酸-芳烃受体（AhR）信号，增强上皮屏障完整性，并调节黏膜免疫，包括Th17/Treg平衡、IgA相关反应、巨噬细胞重编程、IL-10/IL-22信号和中性粒细胞胞外陷阱（NET）形成。随机对照试验表明，FMT可诱导部分UC患者实现临床和内镜缓解，尤其是在通过下消化道途径给药并使用多供体或优化方案时。当前指南不推荐将常规FMT作为临床试验外的UC常规疗法，这反映了现有证据的异质性和低确定性。然而，其疗效在中重度或生物制剂难治性疾病中似乎有限，突显了宿主炎症负担和受体生态接收性的重要性。个性化策略，包括供体-受体功能匹配、饮食调节、联合治疗和下一代微生物群疗法，可能提高应答和安全性，但需要前瞻性验证。本综述整合了微生物群-代谢物-屏障-免疫机制与临床证据，以明确FMT在哪些情况下可能有用、其获益在哪些情况下似乎有限，以及未来研究如何推动该领域向UC中的精准微生物群治疗发展。
本综述基于对PubMed数据库从建库至2026年4月的文献检索，使用以下术语组合：“fecal microbiota transplantation”、“FMT”、“ulcerative colitis”、“inflammatory bowel disease”、“mechanism”、“mucosal immunity”、“donor matching”、“personalized microbiota therapy”、“next-generation microbiota therapeutics”和“clinical trial”。初步检索识别出超过500条记录。经过标题、摘要和全文评估，约100篇文章被认为直接相关，最终纳入约90项关键研究。同时手动筛选了相关文章和近期综述的参考文献列表。优先考虑随机对照试验、系统综述和荟萃分析、人体机制研究、主要共识声明或指南，以及具有明确转化相关性的良好对照临床前研究。近期具有里程碑意义的研究，包括RESTORE-UC和STOP-Colitis，被优先纳入，因为它们直接影响了治疗边界、递送途径选择、供体策略或试验设计。由于本文是一篇叙述性综述而非系统综述，因此未进行正式的基于PRISMA的筛选、偏倚风险评估、证据分级或荟萃分析。
**2 作用机制（Mechanisms of action）**
尽管临床研究表明FMT可能使部分UC患者受益，但其背后的生物学机制仍未完全明确。几个关键问题仍未解决：FMT主要通过重塑微生物群落结构、恢复微生物代谢功能，还是两者兼有？治疗功效是否需要供体活菌的持续定植？FMT后观察到的分子和免疫学变化是真正的因果中介因素，还是仅仅是炎症消退的相关指标？FMT通常被认为通过一个相互关联的微生物群-代谢物-免疫网络发挥作用，但该网络内的因果关系仍难以建立。本节回顾了四个主要机制维度：微生物群重建、代谢重编程、上皮屏障修复和免疫调节，并特别强调有来自人体证据或可靠实验验证支持的研究结果。由于大部分机制文献仍来自动物模型、体外系统或化合物加FMT的实验设计，其推广到人类UC时应谨慎解释。与SCFA代谢、胆汁酸重塑、屏障修复和免疫调节相比，将FMT与铁死亡抑制和细胞外囊泡介导效应联系起来的证据仍处于初步阶段且主要为临床前研究。
**2.1 微生物群重建与代谢重编程（Microbiota reconstitution and metabolic reprogramming）**
FMT最直接的结果是调节受体肠道微生物群。新出现的证据表明，治疗成功可能不仅取决于供体菌株的定植，还取决于受体方面的生态因素。Pinto等人（13）在一项纵向研究中报告，接受四轮FMT的22名UC患者中，达到临床和内镜联合缓解的患者保留了更高比例的原有的常驻微生物物种，而无应答者尽管最初有供体菌株定植，但很快失去了这些菌株。这一发现挑战了简单的“超级供体”模型，并表明受体微生物群恢复力可能是FMT后结局的重要决定因素。然而，鉴于样本量小和测序分辨率有限，这一观察应被视为探索性而非确定性。与此概念一致，Zhao等人（14）在一项96名IBD患者的回顾性队列中报告，38个受体原生细菌属的持续存在与FMT应答相关。使用这些分类群作为预测特征，一个随机森林模型在一个小型前瞻性验证队列中识别出一个高概率亚组，该亚组在第14周的缓解率在数值上高于低概率亚组。尽管有希望，该模型仍易受过度拟合影响，且尚未在独立外部队列中得到验证。总之，这些研究表明，受体肠道生态系统可能关键性地塑造FMT的疗效。FMT可能并非简单地通过全面替换受体微生物群来发挥作用，而是通过将失调的生态系统扰动到一个更稳定、抗炎症的状态。这一概念转变具有治疗意义：增强生态接收性的策略，如饮食调节、黏膜保护或靶向预处理，可能会改善FMT应答，但这些策略在很大程度上仍未经测试。尽管一些研究观察到供体依赖性应答（15），但这些以受体为中心的发现反对了普遍的“超级供体”模型，并表明供体功效应相对于受体生态接收性来解释，而非仅作为供体的内在属性。
**2.1.1 代谢枢纽：SCFAs、胆汁酸和色氨酸-AhR（Metabolic hubs: SCFAs, bile acids, and tryptophan–AhR）**
代谢重编程可被视为微生物群重建的功能性读数。Xu等人（19）报告FMT后粪便丁酸盐浓度增加，并在体外发现丁酸盐在厌氧培养条件下增强了微生物α-多样性。这些发现提出了一个自我强化循环的可能性，即FMT富集产丁酸盐菌，增加丁酸盐可用性，从而支持更多有益微生物的扩增。然而，这种反馈回路是否在体内运作仍不确定。解决这一问题将需要比大多数FMT试验目前可获得的更高时间分辨率的纵向代谢组学采样。胆汁酸代谢是受肠道微生物群影响的另一个关键代谢途径。UC患者通常表现出初级胆汁酸过量而次级胆汁酸减少，这一模式与具有7α-脱羟基酶活性的梭菌属（
Clostridium）簇XIVa细菌的耗竭相关。FMT与次级胆汁酸谱的部分恢复相关，包括脱氧胆酸和石胆酸，它们可能通过激活FXR和TGR5来抑制NF-κB信号并增强上皮屏障功能（20, 21）。然而，FXR和TGR5在肠道和肝脏中的表达模式不同，系统性FXR激活可能带来代谢风险，包括血脂异常。此外，FMT诱导的胆汁酸重塑的长期代谢后果尚未被系统评估。鉴于持续高浓度次级胆汁酸潜在的遗传毒性，其治疗窗口仍未确定（22）。色氨酸-芳烃受体（AhR）轴提供了微生物代谢、上皮保护和免疫调节之间的另一个重要联系。临床观察表明，高基线念珠菌（
Candida）丰度可能与FMT应答相关，FMT后念珠菌减少伴随AhR配体水平增加（23）。一种合理的解释是真菌通过底物竞争或抑制性代谢物影响细菌色氨酸代谢，从而改变AhR活性。然而，这种关联基于有限的临床数据，且念珠菌-AhR关系是否具有因果性仍不清楚。实验研究进一步支持微生物色氨酸代谢与AhR/IL-22信号的相关性，包括在模型中以微生物群为靶点的干预增加了吲哚衍生物并激活了AhR依赖性保护（24, 25）。最强的因果证据来自一个化合物加FMT的小鼠模型，其中AhR阻断取消了保护效应，支持AhR在该特定背景下作为下游中介（25）。AhR激活是否同样是人类UC中常规FMT功效所必需的仍未解决。总之，这些代谢变化应主要被解释为与应答相关的特征，而非人类UC中已验证的因果中介。它们的方向、幅度和持久性可能因采样基质、分析平台、采样时间点、饮食、疾病活动和治疗方案而异。
**2.2 肠道屏障修复（Intestinal barrier repair）**
肠道屏障由上皮紧密连接、黏液层和受调控的上皮细胞死亡通路组成，共同维持黏膜完整性。FMT被提议通过影响这些相互连接的组成部分来支持屏障修复。以下各节总结了现有证据，同时强调了限制机制解释的主要局限性，特别是人体UC中功能验证的有限性。
**2.2.1 紧密连接（Tight junctions）**
Luu等人（26）对接受FMT治疗的UC患者的结肠黏膜活检进行了转录组学分析，观察到FMT组中有75个基因显著改变（q < 0.05），而安慰剂组中只有三个基因。富集的通路包括紧密连接、钙信号和外源物代谢。这些发现提供了人体转录组学证据，表明FMT可能影响结肠黏膜中与紧密连接相关的通路，并且这些分子变化与临床缓解相关。动物研究提供了额外的蛋白质水平支持。在DSS诱导的结肠炎模型中，从接触特定饮食或天然产物干预的供体转移的微生物群增加了结肠中claudin-3、occludin和ZO-1的表达，并减轻了炎症损伤（27, 28）。这些发现表明，重塑的微生物群落可以在实验性结肠炎中增强紧密连接蛋白表达。然而，由于FMT被嵌入在化合物干预方案中而非作为独立干预进行测试，FMT本身的独立贡献无法清晰分离。一个关键限制是人体证据仍主要局限于转录组学关联。在大多数FMT试验中，蛋白质水平验证和屏障完整性的直接功能测量仍然缺乏。常见的功能评估，如跨上皮电阻（TEER）或体内通透性测试（包括乳果糖/甘露醇比例），很少纳入临床研究（29）。因此，FMT诱导的分子变化是否转化为真正的功能性屏障恢复仍不确定。未来将屏障完整性的直接测量作为次要终点的试验将大大加强机制证据基础。
**2.2.2 黏液层和杯状细胞（Mucus layer and goblet cells）**
黏液屏障很大程度上依赖于杯状细胞合成和分泌MUC2粘蛋白。在动物模型中，从接受特定益生元或多糖干预的供体转移的微生物群已被证明可以促进杯状细胞恢复，上调MUC2表达，恢复Th17/Treg平衡，并减轻结肠炎严重程度（30, 31）。这些研究提供了概念验证，即干预塑造的微生物群可以通过类似FMT的方法在实验性结肠炎中传递黏液屏障保护。然而，这些发现的转化相关性仍然有限。大多数现有证据来自使用“化合物或天然产物→微生物群改变→FMT转移”设计的动物模型，其中FMT并非作为独立干预进行测试。尚无临床研究直接评估FMT对UC患者杯状细胞群体或MUC2表达的影响。FMT是直接通过微生物代谢物促进杯状细胞恢复，还是间接通过减少上皮应激和炎症来促进，仍未解决。解决这一问题将需要在人体研究中纳入杯状细胞特异性和黏液层相关的读数。
**2.2.3 铁死亡（Ferroptosis）**
铁死亡是一种由铁依赖性脂质过氧化驱动的调控性细胞死亡形式，已被涉及于IBD的肠上皮损伤。几项实验研究间接地将微生物群调节或类似FMT的转移与铁死亡抑制联系起来。Peng等人（32）从银耳（
Tremella aurantialba）中分离出多糖TA2-1，发现它上调了DSS诱导结肠炎小鼠的结肠claudin-1和ZO-1，抑制了脂质过氧化，并调节了GPX4；FMT实验表明这些保护作用可通过微生物群传递。Cheng等人（33）类似地报告根皮苷以微生物群依赖性方式抑制铁死亡。这些发现表明，在特定的化合物加FMT实验设置中，FMT可能通过微生物群介导的代谢重塑间接抑制肠上皮铁死亡。重要的是，并非所有抗铁死亡效应都是微生物群依赖性的。Wei等人（34）显示虾青素通过Nrf2/GPX4轴抑制铁死亡来缓解结肠炎，而来自虾青素处理供体的FMT未能复制保护效应。这种不一致性强调了在讨论FMT背景下的铁死亡时，需要区分微生物群依赖性和非依赖性机制。在人类UC中仍缺乏直接证据。迄今为止，尚未在UC患者的肠道黏膜中系统检查FMT后核心铁死亡标志物（如GPX4、ACSL4和脂质过氧化产物）的变化。鉴于铁死亡作为IBD治疗靶点的兴趣日益增长，这代表了转化证据基础中的一个重要空白。因此，在FMT背景下，铁死亡应被视为一个新兴的临床前假说，而非人类UC中已建立的机制。
**2.2.4 跨领域局限性（Cross-cutting limitations）**
上述屏障研究共享几个反复出现的局限性。首先，大部分机制证据来自动物实验，其中FMT被嵌入在“化合物+FMT”方案中，并非作为独立干预进行测试（27, 28, 30–33）。其次，人体验证仍主要局限于转录组学关联，而蛋白质水平确认和屏障完整性的直接功能测量（如TEER或体内通透性测试）很少纳入FMT试验（29）。第三，人类UC中FMT后铁死亡标志物的变化仍未得到检验（32–34）。一个相关的未解决问题是结构和功能性屏障恢复之间的时间关系。紧密连接或MUC2相关的分子变化可能早于完全的功能性屏障恢复，后者可能需要上皮再生和黏膜炎症的持续消退。在没有整合基于活检的蛋白表达、通透性测试和内镜愈合的纵向采样的情况下，当前研究无法确定FMT诱导的分子变化是否转化为持久的功能性屏障修复。因此，未来的机制驱动试验应纳入直接的屏障读数和重复采样，以从分子关联走向功能因果。
**2.3 黏膜免疫调节（Mucosal immune regulation）**
为了更好地将黏膜免疫机制与炎症消退的下游相关因素区分开来，本节将适应性T细胞反应、IL-22/ILC3介导的上皮免疫修复、IgA相关微生物选择、巨噬细胞重编程和NET形成分开讨论。对于每种机制，我们指出支持证据主要来自人体研究、动物模型、无菌动物实验还是体外系统。
**2.3.1 适应性T细胞反应与Th17/Treg轴（Adaptive T-cell responses and the Th17/Treg axis）**
适应性T细胞反应的再平衡是实验性结肠炎中FMT最常被提出的免疫机制之一。在DSS诱导和微生物群依赖的动物模型中，FMT或干预塑造的微生物群转移与Th1/Th17反应减少、Foxp3
+调节性T细胞群体扩增、IL-10产生增加以及Th17/Treg平衡恢复相关（31, 35, 36）。这些发现支持一个生物学上合理的模型，即微生物群落重塑可能将黏膜免疫环境从效应炎症转向调节修复。该轴最强的因果证据仍来自临床前研究。Lima等人（37）在FMT应答的UC患者中识别出一个IgA包被的
Odoribacter splanchnicus。在随后的无菌动物实验中，该菌株在无菌小鼠中诱导了Foxp3
+RORγt
+ Treg细胞和IL-10产生。这项研究提供了一个重要的例子，说明一个与应答相关的细菌具有实验验证的免疫调节能力。然而，人体证据仍然是关联性的。患者中应答相关菌株的富集并不能证明FMT诱导的Th17/Treg再平衡介导了临床缓解。也没有证据表明T细胞变化先于人类UC的内镜或临床改善。因此，Th17/Treg轴应被解释为一个生物学上合理且实验支持的机制，而非患者中已证实的FMT疗效中介。未来的试验应纳入配对的黏膜免疫谱分析，如流式细胞术、单细胞转录组学或空间免疫图谱，以确定T细胞再平衡是应答的驱动因素还是炎症消退的下游结果。
**2.3.2 IL-22/ILC3介导的上皮免疫修复（IL-22/ILC3-mediated epithelial immune repair）**
IL-22/ILC3轴在微生物代谢、上皮修复和黏膜免疫之间提供了机制联系。IL-22主要作用于肠上皮细胞而非免疫细胞。它可以促进抗菌肽产生、上皮再生、黏液相关防御和屏障恢复。第3组先天淋巴细胞（ILC3s）是IL-22的重要黏膜来源，因此可能连接微生物信号与上皮免疫修复。最近的证据进一步支持AhR/IL-22轴作为一条微生物群敏感的通路，通过该通路，色氨酸衍生的配体可以调节CD4
+ T细胞和ILC3s中的IL-22产生，从而促进上皮修复和黏膜屏障保护（38）。在FMT背景下，该轴与微生物色氨酸代谢和AhR信号最密切相关。临床观察表明，FMT应答可能与真菌和细菌色氨酸代谢的变化有关，包括念珠菌丰度减少后AhR配体可用性增加（23）。实验研究进一步支持微生物来源的吲哚代谢物、AhR激活和IL-22相关上皮保护在结肠炎模型中的相关性（24, 25）。在一个化合物加FMT的小鼠模型中，AhR阻断取消了保护效应，支持AhR在该特定实验背景下作为下游中介（25）。然而，关于常规FMT在人类UC中激活IL-22/ILC3修复程序的直接证据仍然有限。大多数支持来自动物模型、化合物加FMT设计或来自微生物代谢物研究的机制推断。人类FMT试验很少量化黏膜ILC3群体、上皮IL-22反应、抗菌肽或IL-22产生细胞与修复上皮之间的空间关系。因此，IL-22/ILC3轴应被视为一个将微生物代谢重编程与上皮免疫修复联系起来的生物学上合理的候选机制，但尚未作为人类UC中FMT疗效的验证中介。
**2.3.3 IgA相关微生物选择（IgA-associated microbial selection）**
IgA相关微生物选择为FMT应答提供了一个黏膜免疫视角。分泌型IgA不仅参与病原体中和。它还可以调节微生物定位，限制上皮接触，并塑造肠道微环境中选定共生菌的持久性。因此，在UC中，IgA包被的细菌谱分析可能有助于识别被黏膜免疫系统主动参与的微生物，而非仅存在于粪便中的微生物。在本综述中，“IgA相关微生物选择”被用作一个概念性术语，指代IgA相关的黏膜选择或微生物持久性，而“IgA包被”特指通过基于IgA包被的方法（如IgA-seq或相关分析技术）识别的细菌。最相关的证据来自Lima等人（37），他们在FMT应答的UC患者中识别出一个IgA包被的
Odoribacter splanchnicus。这一人类发现是关联性的，但在机制上具有信息性，因为同一菌株后来在无菌小鼠中进行了测试。在该模型中，
O. splanchnicus诱导了Foxp3
+RORγt
+ Treg细胞和IL-10产生，支持该应答相关细菌具有直接的免疫调节能力。这些发现表明，基于IgA的谱分析可能有助于连接临床应答、微生物菌株身份和黏膜免疫功能。然而，IgA包被不应被解释为获益的证据。它可能反映保护性免疫遏制，但也可能标志着暴露于炎症黏膜环境的细菌。此外，
O. splanchnicus的因果免疫效应是在无菌小鼠中证明的，而非直接在FMT治疗的患者中。未来的研究应整合IgA-seq、菌株水平宏基因组学、黏膜免疫表型分析和临床结果，以确定IgA相关细菌是FMT疗效的预测因子、中介因子还是标志物。
**2.3.4 巨噬细胞重编程（Macrophage reprogramming）**
巨噬细胞重编程可能代表一种先天免疫机制，通过该机制，微生物群重塑减轻了黏膜炎症。此处，重编程指的是从促炎性M1样程序向较少炎症、调节性或组织修复相关的巨噬细胞状态的转变。该术语优于简单的“巨噬细胞极化”框架，因为肠道巨噬细胞状态是动态的，并由微生物产物、局部代谢物、上皮损伤和组织修复线索塑造。最近的研究进一步强调，炎症到修复的巨噬细胞转变与免疫代谢重塑密切相关，包括氧化磷酸化、AMPK相关信号、乳酸代谢和谷氨酰胺代谢的变化（39）。在实验性结肠炎中，微生物群依赖的信号与巨噬细胞浸润减少、促炎介质如TNF-α、IL-1β和iNOS表达降低以及调节性或修复相关免疫程序的部分恢复相关（40）。微生物代谢物，包括SCFAs和次级胆汁酸，可能通过调节NF-κB信号、炎症小体激活和上皮-髓系串扰来促进巨噬细胞重编程。更广泛地说，先天免疫感知通路如cGAS-STING也可能塑造巨噬细胞激活状态（41），但该通路在人类UC中是否被FMT修饰仍未知。然而，关于FMT在人类UC中诱导巨噬细胞重编程的直接证据仍然有限。大多数临床FMT研究未包括治疗前后配对的黏膜髓系细胞谱分析、巨噬细胞亚群分析、单细胞分析或巨噬细胞因子产生的功能测定。因此，巨噬细胞重编程应被视为一个在人类黏膜组织中需要验证的合理先天免疫通路，而非FMT后临床缓解的已证实中介。
**2.3.5 中性粒细胞与NET形成（Neutrophils and NET formation）**
中性粒细胞胞外陷阱（NET）形成是一个与UC黏膜损伤相关的新兴先天免疫过程。NETs由活化的中性粒细胞释放的细胞外DNA、组蛋白、髓过氧化物酶、中性粒细胞弹性蛋白酶和其他颗粒蛋白组成。尽管NETs有助于抗菌防御，但过度或持续的NET形成可能放大上皮损伤，暴露免疫刺激性核物质，并维持黏膜炎症。最近针对UC的证据表明，过度NET形成可能促进炎症放大和黏膜屏障破坏（42）。微生物群依赖性的NET形成调节在实验性结肠炎中已开始引起关注。特别是，由
Odoribacter splanchnicus修饰的次级胆汁酸已被报告通过抑制NET形成来减轻结肠炎（43）。这一发现为微生物衍生代谢物与中性粒细胞驱动的黏膜炎症之间提供了合理的联系。然而，该证据仍属临床前，不应被解释为常规FMT在人类UC中抑制NET形成的证明。未来的FMT研究应确定NET相关变化是否发生在临床应答之前，还是仅仅反映治疗后炎症负担的减轻。有用的读数可能包括瓜氨酸化组蛋白H3、髓过氧化物酶-DNA复合物、中性粒细胞弹性蛋白酶和组织基NET成像。在这些数据可用之前，NET抑制应被视为FMT相关黏膜免疫调节的一个有前景但未经验证的候选机制。
**2.3.6 证据层级与未解决的因果关系（Evidence hierarchy and unresolved causality）**
综上所述，归因于UC中FMT的黏膜免疫效应在证据强度上差异很大。人体证据在关联水平上最强，包括与应答相关的微生物特征、通过基于IgA包被的谱分析识别的IgA相关分类群、代谢组学变化、黏膜转录组学信号和临床相关性。动物和无菌动物模型为选定的通路提供了更强的机制支持，包括Treg诱导、IL-10产生、AhR/IL-22相关上皮保护、巨噬细胞炎症衰减和NET形成抑制。体外研究进一步支持受体水平和细胞特异性机制，但它们无法确定这些通路是否介导了FMT后的临床缓解。这一层级对解释具有重要意义。成功FMT后观察到的免疫变化可能有助于缓解，也可能在炎症消退时继发出现。目前，尚无人类UC试验明确证明FMT诱导的Th17/Treg平衡、IL-22/ILC3活性、IgA相关微生物选择、巨噬细胞重编程或NET形成的变化先于并介导了临床应答。因此，这些通路应被视为具有不同水平实验支持的生物学上合理的黏膜免疫机制，而非FMT疗效的已验证人类中介。未来的机制驱动试验应结合纵向微生物组和代谢组学分析以及配对的黏膜免疫表型分析。有用的方法可能包括流式细胞术、单细胞转录组学、空间转录组学、细胞因子测量、IgA-seq以及中性粒细胞或巨噬细胞程序的组织基成像。这些数据应通过时间分析和可能的因果中介模型与临床和内镜结果联系起来。这样的设计将有助于区分真正的黏膜免疫中介与疾病改善的下游相关因素。
**3 系统级整合与因果推断（Systems-level integration and causal inference）**
上述机制——微生物群重建、代谢重编程、屏障修复和免疫调节——通常被作为独立通路讨论，但它们在肠道生态系统中紧密相连。单一的微生物代谢物可能同时影响上皮代谢、屏障完整性、免疫细胞分化和炎症信号。丁酸盐、次级胆汁酸和色氨酸衍生的AhR配体因此更像是连接微生物生态与宿主反应的网络枢纽，而非孤立的效应物。这一系统级特性有助于解释为什么FMT的机制难以还原为单一分类群、代谢物或信号通路。
**3.1 从关联到因果（From association to causation）**
当前机制文献的一个核心局限性是难以区分因果中介与炎症消退的相关因素。产丁酸盐菌的富集说明了这一挑战。尽管已报告与应答相关的
Lachnospiraceae和
Oscillospiraceae富集（16），但仍不清楚这些生物体是驱动缓解，还是随着炎症消退、腔内环境变得对氧敏感型厌氧菌更有利而继发恢复。类似的确定性也适用于与应答相关的代谢通路，如L-瓜氨酸生物合成，它可能标志着一个更健康的微生物生态系统，而非直接介导治疗获益（18）。纵向研究已开始挑战“供体定植→代谢恢复→免疫修复”的简单模型。例如，Pinto等人（13）观察到应答者保留了更多其原有的常驻微生物群，表明受体生态恢复力可能与供体定植同样重要。这些发现表明，FMT可能通过将失调的生态系统扰动到一个更稳定、抗炎症的状态来发挥作用，而非全面替换受体微生物群。然而，大多数现有研究缺乏证明微生物或代谢变化先于临床改善所需的时间分辨率。因此，未来的试验应纳入重复的宏基因组学、代谢组学和宿主反应测量，以支持因果中介分析。证明一个假定的中介因子在临床改善之前发生变化并统计学上解释了部分治疗效应，将比当前文献中占主导地位的横截面关联提供更强的机制证据。
**3.2 功能冗余与生态恢复力（Functional redundancy and ecological resilience）**
与FMT相关的另一个系统级概念是功能冗余。多个细菌分类群，包括
Faecalibacterium prausnitzii、
Roseburia hominis、
Eubacterium rectale以及梭菌属（
Clostridium）簇的成员，都可以促进丁酸盐产生。其他微生物功能也存在类似的冗余，包括胆汁酸转化和色氨酸代谢。因此，治疗获益可能更依赖于恢复缺失的群落功能，而非特定物种的定植。这一原则可能有助于解释为什么同一供体在不同受体中产生不同结果（15），以及为什么多供体FMT在某些分析中与更好的结果相关（44）。一个混合供体产品可能增加至少一些菌株或功能基因补充受体特异性缺陷的概率。从这个角度来看，寻找普遍的“超级供体”可能不如识别功能性供体-受体互补性有用。因此，未来的供体选择策略应超越分类学相似性，纳入功能性读数，如丁酸盐合成能力、胆汁酸转化、AhR配体生成和菌株水平定植动力学。
**3.3 未来机制研究重点（Future mechanistic priorities）**
在本综述中，受体生态接收性指的是受体肠道生态系统允许供体来源或功能有益的微生物特征持久存在并发挥宿主效应的能力。它可能通过基线微生物多样性、受体原生分类群的保留、病原菌的耗竭、炎症负担、黏膜屏障状态、代谢缺陷以及供体-受体功能互补性来指示。在机制-临床界面，有几个问题仍然特别重要。是什么决定了受体生态接收性，能否通过饮食、黏膜保护或靶向预处理来增强？是否需要供体活菌的持续定植，或者后生元、无菌滤液或细胞外囊泡能否复制关键治疗效应？什么决定了供体菌株的持久性和初始应答后的复发？最后，微生物衍生代谢物如丁酸盐和次级胆汁酸的安全有效浓度范围是多少？解决这些问题将需要机制驱动的FMT试验，结合密集的纵向采样、功能性微生物组分析、代谢组学和宿主黏膜读数。这样的研究将有助于推动该领域从描述性关联走向可检验的因果模型，并为精准微生物群治疗提供更坚实的基础。FMT在UC中的主要机制和证据差距总结于表1。
**4 临床证据与治疗边界（Clinical evidence and therapeutic boundaries）**
**4.1 系统综述与荟萃分析（Systematic reviews and meta-analyses）**
到2026年初，已有超过十项荟萃分析系统评估了FMT在UC中的疗效。在随机试验中，汇总分析通常表明FMT相对于安慰剂改善了临床和内镜缓解，报告的效果估计值总体上有利于FMT（47, 48）。这些汇总估计值虽然表面上稳健，但掩盖了供体数量、制备方法、给药途径和患者人群方面的实质性研究间异质性——这种异质性直接削弱了单一汇总效应大小的临床效用。网络荟萃分析进一步表明，递送途径可能是疗效的主要决定因素，下消化道或联合方法优于仅上消化道递送（49）。这些发现表明，除非明确配方、递送途径、方案和患者人群，否则“FMT有效”这一陈述的临床意义有限。在荟萃分析纳入的试验中，方案在供体数量、给药途径、给药强度、预处理抗生素和共同干预措施（如饮食）方面存在差异，这限制了汇总效应估计的可解释性。安全性综合面临类似的局限性。现有荟萃分析证据未显示FMT相较于安慰剂有显著的不良事件增加，但大多数试验排除了重症患者，且随访时间仅为8–12周（50）。严重不良事件的罕见性导致置信区间宽泛，而短期随访无法检测到后期出现的并发症。此外，现有系统综述的方法学质量参差不齐，各结局的证据确定性范围广泛（51）。因此，尽管存在疗效信号，但现有综合的质量和异质性仍不足以支持FMT作为临床指南中的标准治疗推荐。
**4.2 关键随机对照试验（Key randomized controlled trials）**
**4.2.1 阳性试验（Positive trials）**
LOTUS试验（52）是首个口服冻干FMT的双盲RCT。在第8周，FMT组53%达到复合终点，而安慰剂组为15%；在维持期继续接受FMT的四名患者在第56周均保持缓解。然而，普遍性受到小样本量（n=35）、因COVID-19大流行提前终止、普遍抗生素预处理（无法分离抗生素效应与FMT效应）以及极小的维持队列的限制。四名患者中100%的维持率虽然令人鼓舞，但在此样本量下无法与选择效应区分。FMT-AID试验（53）将多供体FMT与抗炎饮食相结合；在第8周，深部缓解（临床和内镜联合）达到36.4%对8.7%，饮食单独维持组在第48周显示持续获益。开放标签设计和不可分离的饮食共同干预使得FMT的相对贡献无法确定，尽管饮食单独维持期的持续获益表明饮食调整可能是长期结局中一个被低估的贡献因素。Paramsothy等人（54）的多供体强化方案——初始结肠镜输注，随后每周5天灌肠，持续8周——产生了27%对8%（安慰剂）的无激素临床缓解伴内镜缓解或应答，但其操作负担（初始结肠镜加40次自行灌肠）以及随后认识到并非所有患者都需要如此强度，限制了其现实世界适用性。这三项试验共同建立了概念验证，但留下了关于最佳给药强度、FMT相对于共同干预措施的独立贡献以及12个月以上应答持久性的未解决问题。
**4.2.2 阴性试验与边界界定试验（Negative and boundary-defining trials）**
RESTORE-UC试验（2025）是迄今为止最具信息量的阴性RCT之一，不仅因为它未能达到主要终点，而且因为其设计有助于明确阳性试验无法完全定义的FMT治疗边界。尽管进行了多维供体筛选——高细胞计数（>1.75×1011 cells/g）、特定肠型、排除
Bacteroides 2肠型以及低丰度的
Fusobacterium、
Escherichia/
Shigella和
Veillonella——以及厌氧制备，同种异体FMT组在第8周仅达到10.0%的无激素临床缓解，与自体FMT观察到的13.9%无显著差异（P=0.72）；该试验在纳入计划66%后因无效而停止（55）。失败的原因值得仔细分析，因为它们可能有助于澄清FMT不太可能有效的情况。首先，纳入人群患有中度至重度疾病（总Mayo评分4–10），基线炎症负担可能超过了微生物群单独干预的可逆范围。这表明FMT单药治疗的治疗窗口在炎症负担较高的患者中可能更窄，并且超过一定的炎症阈值，可能需要同时进行抗炎药物治疗。其次，同种异体组和自体组相似的应答率（10.0%对13.9%，P=0.72）无统计学差异，表明非特异性程序效应或安慰剂反应可能部分解释了两个组的结果，而非表明同种异体FMT的真正治疗效果。原始研究者因此建议在未来试验中使用灭菌的自体溶液作为更严格的假对照（55）。尽管不能完全排除
