综述：生活方式干预对胰腺内脂肪沉积的影响：系统综述与荟萃分析

《Current Obesity Reports》：Effects of Lifestyle Modification on Intrapancreatic Fat Deposition: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景与目的：生活方式干预是改善代谢健康和减少肝脏异位脂肪沉积的公认方法。墨尔本共识最近强调胰腺内脂肪沉积（IPFD）是一个重要的脂肪库，在内分泌和外分泌胰腺疾病的发展中起关键作用。然而，关于生活方式干预对IPFD影响的现有文献尚未被系统整合。研究人员进行了一项全面的系统综述和荟萃分析，以评估生活方式干预对IPFD的影响。方法：在PubMed和Embase数据库中进行了系统文献检索，以识别评估生活方式干预对IPFD影响的干预性研究，IPFD通过基于磁共振的技术测量。使用随机效应模型对数据进行荟萃分析。使用I²统计量评估统计异质性，并使用Egger检验评估发表偏倚。结果：共纳入23项研究。生活方式干预导致IPFD显著降低（标准化均数差[SMD] -0.26，95% CI -0.36至-0.16；p<0.0001），异质性低（I²=12.9%）。MRI测量的IPFD的合并绝对降低为-1.02%（95% CI -1.30至-0.73；p<0.0001），无异质性（I²=0%）。亚组分析显示，饮食与运动联合干预的IPFD数值降低最大（SMD -0.41，95% CI -0.81至-0.02，I²=29.4%），其次是单独运动（SMD -0.26，95% CI -0.36至-0.15，I²=0%）和单独饮食（SMD -0.22，95% CI -0.37至-0.08，I²=27.9%）。然而，干预类型之间的差异无统计学意义（p=0.40）。无发表偏倚证据（p=0.78）。结论：生活方式干预是减少IPFD的有效非药物方法，其中饮食与运动联合干预显示出最大的数值效应。这些发现支持结构化生活方式干预计划减少IPFD的潜力，并可能对胰腺疾病的预防和管理具有重要意义。

引言：胰腺内脂肪沉积（IPFD）被日益认为是临床相关的异位脂肪库，墨尔本共识通过建立其概念化框架显著推动了该领域。IPFD曾被视为肥胖的被动后果，现被视作胰腺和代谢疾病通路中的活跃贡献者。腹部成像技术特别是化学位移编码磁共振成像（MRI）的发展使得IPFD的精确量化成为可能，推动了该领域的范式转变。PANDORA假设提出，过量的IPFD在内分泌和外分泌胰腺疾病（包括2型糖尿病（T2DM）、胰腺炎和胰腺癌）的发病机制中起因果作用。该假设得到近期纵向研究证据的有力支持。过量IPFD影响约五分之一的一般人群，在T2DM、肥胖、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）和心血管疾病等高危人群中更常见。心脏代谢疾病的管理高度依赖生活方式干预作为基石，尤其在早期阶段。然而，生活方式干预的益处是否延伸至胰腺尚不明确。评估低热量饮食、结构化运动计划或联合生活方式策略的干预性研究产生了相互矛盾的结果，报告IPFD变化从显著减少到无影响。这些研究通常受限于小样本量、异质性人群以及不同的干预和随访持续时间。此外，IPFD变化是否与体重指数（BMI）或肝脏脂肪的减少平行尚不清楚，这种区分有助于理解异位脂肪重塑的共享机制与器官特异性机制。本研究的主要目的是系统评估生活方式干预对IPFD的总体效应。次要目的是量化和比较不同生活方式干预类型后IPFD的变化。第三目的是评估相关协变量对观察效应的影响。

方法：研究设计与检索策略：本系统综述按照PRISMA指南和MOOSE指南设计。研究方案前瞻性注册于PROSPERO。在PubMed和Embase数据库中从建库至2026年2月25日进行系统文献检索，以识别评估生活方式干预对IPFD影响的研究。生活方式干预定义为旨在诱导身体成分或代谢结局有益变化的非药物、非手术方法，无论是否涉及能量限制。行为咨询和教育在明确旨在改变生活方式行为时被纳入。此外，还筛选了所有符合条件文章和相关综述的参考文献列表，并咨询了作者的个人文献收藏。纳入标准：两名研究者独立根据预定义标准筛选标题和摘要，然后审查全文以确定最终纳入。纳入研究需满足三个主要标准：人类干预性研究（包括随机对照试验（RCT）的特定研究组和非随机干预性研究）；检查任何生活方式干预对IPFD从基线到干预后变化的影响，IPFD通过基于磁共振的技术（如MRI和磁共振波谱（MRS））测量；提供足够信息以进行IPFD数据的定量合成（即基线值和干预后值，或基线值加报告的变化），无论IPFD是主要、次要还是探索性结局。对于RCT研究组，仅纳入涉及生活方式干预的组（干预组或对照组）。当单个RCT中存在多个符合条件的组时，每个组单独考虑。RCT中合并研究组的后验分析如果原始组先前被证明无显著差异则视为合格。干预后IPFD测量必须在生活方式干预完成时获得；后续维持期不被视为干预的一部分。排除标准包括非干预性研究、动物研究、摘要和非原创出版物。评估过度喂养干预的研究不被归类为生活方式干预。当同一队列有多个出版物时，仅纳入一项研究以避免重复数据。数据提取与偏倚风险评估：从每项研究中提取以下信息：研究特征（第一作者、年份、国家、研究设计、纳入标准、IPFD评估方法、干预描述）；基线人群特征（样本量、年龄、性别、基线IPFD、体重、BMI）；研究结果（失访情况、意向治疗或符合方案分析、IPFD、体重、BMI和肝脏脂肪含量的变化）。所有相关数据记录在预定义表格中。报告为图形或条形图的数据使用WebPlotDigitizer手动提取。两名研究者独立使用Cochrane偏倚风险2工具（RoB 2）评估RCT的偏倚风险，使用非随机干预研究偏倚风险工具（ROBINS-I）评估非随机研究。分歧通过与第三名研究者讨论解决。统计分析：所有分析在RStudio中进行，双尾p<0.05视为统计学显著。主要结局是生活方式干预后IPFD的标准化均数差（SMD），以协调基于磁共振的模态和方案。还额外估计了MRI研究中的均数差（MD），以在临床可解释的百分比量表上量化IPFD变化，并进一步按生活方式干预类型分层分析。使用随机效应模型计算合并SMD和MD，采用限制性最大似然估计研究间方差和Hartung-Knapp调整置信区间。必要时，从原始研究的中位数和四分位距或范围估计均数和标准差。当干预后IPFD值未直接报告时，通过将报告的平均变化加到相应基线均值来重建干预后均值。缺失的干预后标准差使用Furukawa等方法通过借用来自使用类似IPFD评估方法和干预且具有可用标准差数据的研究的合并干预后标准差进行插补。为避免向调节变量分析引入不确定性，需要插补干预后标准差的数据从元回归分析中排除。使用I²统计量和τ²评估异质性。通过目视检查漏斗图并使用Egger回归检验正式评估发表偏倚。根据生活方式干预类型、IPFD测量方法和随访持续时间进行亚组分析。在饮食干预亚组中，进一步根据饮食策略（能量限制干预与等热量/体重维持饮食干预）进行分层分析。敏感性分析通过将数据集限制为前驱糖尿病或T2DM患者、超重或肥胖人群以及评估为低偏倚风险的研究进行。还使用留一法分析评估稳健性。进行单变量元回归以检查研究层面变量对IPFD变化的影响，包括女性百分比、基线体重、基线IPFD、体重减轻百分比、BMI和肝脏脂肪含量的SMD。基于单变量分析中显著的研究层面变量构建多变量元回归模型。

结果：研究特征：初步检索获得836条记录，去除172条重复后，筛选664条记录。全文评估58项研究，其中20项符合所有预定义标准。还通过其他方法识别3项研究。最终纳入23项研究。偏倚风险评估结果汇总于表。13项研究评估仅饮食干预，5项检查仅运动干预，4项评估饮食与运动联合方案，1项评估其他联合生活方式干预。干预持续时间从2至26周。IPFD主要通过MRI评估（20项），3项研究使用MRS。生活方式干预对IPFD的总体效应：纳入23项研究共1036名参与者。合并估计显示生活方式干预后IPFD显著降低（SMD -0.26，95% CI -0.36至-0.16；p<0.0001），研究间异质性低（I²=12.9%，τ²=0.01）。以IPFD绝对变化表示时，MRI研究的合并MD为-1.02%（95% CI -1.30至-0.73），无异质性（I²=0%，τ²=0.05；p<0.0001）。漏斗图目视检查对称，Egger回归检验无显著不对称（p=0.78）。不同干预类型对IPFD的影响：按干预类型进行的亚组分析显示所有类别均一致降低IPFD。仅饮食干预与IPFD显著降低相关（SMD -0.22，95% CI -0.37至-0.08），研究间异质性低（I²=27.9%，τ²=0.02）。饮食干预的进一步分层显示，能量限制饮食后降低更大（SMD -0.34，95% CI -0.56至-0.13；I²=42.8%，τ²=0.06），而等热量/体重维持饮食干预后降低较小（SMD -0.04，95% CI -0.17至0.09；I²=0%，τ²=0），饮食亚组间差异显著（p=0.008）。仅运动干预产生相似效应大小，合并SMD为-0.26（95% CI -0.36至-0.15），无异质性（I²=0%，τ²=0）。饮食与运动联合干预观察到最大数值效应大小，合并SMD为-0.41（95% CI -0.81至-0.02），异质性低（I²=29.4%，τ²=0.03）。尽管效应大小存在数值差异，但亚组间差异的正式检验显示干预类型之间无显著效应修饰（p=0.40）。MRI测量IPFD绝对变化的补充分析与基于SMD的主要发现一致。仅饮食干预的合并MD为-1.04%，仅运动干预为-1.29%，饮食与运动联合干预为-2.46%。尽管联合干预显示最大数值降低，但亚组间差异检验未达到常规显著性水平（p=0.068）。其他因素对IPFD的影响：当按干预持续时间或IPFD评估方法分层时，生活方式干预对IPFD的变化无显著差异。当限制为包括前驱糖尿病或T2DM参与者的研究时，IPFD降低的合并SMD为-0.31（95% CI -0.46至-0.16；I²=8.0%；p=0.0003）。在超重或肥胖人群的研究中，效应仍显著，合并SMD为-0.24（95% CI -0.33至-0.14；I²=0%；p<0.0001）。排除高偏倚风险研究的敏感性分析结果一致（SMD -0.24，95% CI -0.35至-0.13；I²=20.4%；p<0.0001）。留一法敏感性分析显示，依次剔除每项研究后，IPFD总体降低仍显著，合并估计SMD范围-0.22至-0.30，异质性持续低（I²=0-17.0%）。在单变量元回归分析中，IPFD的SMD与女性参与者比例、基线体重、基线IPFD或BMI的SMD无显著关联。相反，更大的体重减轻百分比与IPFD更大降低显著相关（系数-0.029，95% CI -0.049至-0.009；p=0.008），解释49.63%的研究间异质性。肝脏脂肪含量的SMD在单变量分析中也与IPFD的SMD显著相关（系数0.204，95% CI 0.038至0.369；p=0.018），解释34.98%异质性。在多变量模型中，体重减轻百分比和肝脏脂肪含量SMD解释42.09%异质性，但两者均未保持独立关联。

讨论：本领域范围内的系统综述和荟萃分析首次全面综合了关于生活方式干预对IPFD影响的已发表证据。23项纳入的干预性研究均具有前瞻性数据收集，并使用基于磁共振技术量化IPFD。总体合并分析显示IPFD显著降低（SMD -0.26）。此外，在仅饮食、仅运动和联合饮食-运动方法中均观察到IPFD显著降低。值得注意的是，联合饮食-运动干预产生最大数值IPFD降低。IPFD的第一个全球专家共识（墨尔本共识）基于近期关于降糖药物和减重手术的荟萃分析证据，将IPFD的可修饰性视为该脂肪库的一个定义特征。本研究结果扩展了这一证据，表明IPFD对生活方式干预也有反应。本研究中观察到的绝对降低（-1.0%）小于降糖药物（-1.5%）或减重手术（-3.9%）所报告的值。尽管幅度较小，但这些变化可广泛扩展并适用于一般人群，而与药物和手术相比具有更受限制的适应症。因此，生活方式干预可作为减少IPFD的一线策略，并在整体管理框架内作为药物或手术方法的辅助手段。分析进一步表明，饮食和运动效果相似，其联合提供最大潜在益处。这些发现强调即使是基本、非侵入性且易于获得的干预也能有意义地减少IPFD。此外，一个重要问题是观察到的IPFD降低是否反映胰腺特异性反应，还是构成生活方式诱导代谢改善期间更广泛异位脂肪动员的一部分。元回归部分支持后一种可能性：更大的体重减轻和肝脏脂肪减少在单变量分析中与IPFD更大降低相关；然而，这些关联在多变量模型中未保持显著，因此应视为假设生成。总体而言，这些发现表明，IPFD至少部分响应于能量平衡和异位脂肪重塑的广泛变化，而非完全代表胰腺特异性现象。本研究结果强化了PANDORA假设中强调的概念，即IPFD代表一个可修饰的治疗靶点。PANDORA假设认为减少IPFD可能减轻胰腺脂毒性，进而改善β细胞功能并减少胰岛素抵抗——这些机制可能有助于改善血糖控制并降低T2DM患者或高危人群的并发症风险。鉴于生活方式干预已确立的心脏代谢益处，其对IPFD也产生有益效应并不令人意外。然而，潜在益处超越T2DM。新兴证据将过量IPFD与外分泌胰腺的主要疾病联系起来，表明通过生活方式干预减少IPFD可能降低胰腺对炎症或肿瘤过程的易感性。这突显了生活方式干预作为胰腺炎病史和/或胰腺癌风险因素患者预防策略的潜在作用。从临床角度看，本研究结果表明，生活方式干预的益处延伸至胰腺脂肪，除了对肝脏和骨骼肌脂肪库的既定效应。观察到的IPFD降低进一步强调了生活方式干预在代谢综合征个体中的重要性。更广泛地说，这些考虑支持将IPFD纳入连接肥胖、T2DM和MASLD的异位脂肪框架。将这一范式转变转化为临床实践需要解决几个未满足的需求。需要严格设计、充分把握度的RCT来检测IPFD变化。理想情况下，此类试验应包含主动对照组以加强因果推断并确定替代干预的相对疗效。优化生活方式策略需要定义剂量-反应关系，识别临床上IPFD降低的有意义阈值，并确定特定患者亚组是否获得更大益处（从而支持个性化处方）。更长的随访期对于确定IPFD降低是否持续以及阐明其对心脏代谢健康、胰腺疾病进展以及心血管事件和全因死亡率等硬结局的影响至关重要。最后，评估生活方式干预与药物疗法联合时是否产生相加或协同效应，可能为内分泌和外分泌胰腺疾病的预防和治疗提供更强化和靶向的策略。本研究存在若干局限性。首先，大多数纳入研究非RCT，一些缺乏对照组，限制了因果推断。然而，所有纳入研究均为前瞻性和干预性，不同研究设计中IPFD变化方向一致支持总体发现的稳健性。其次，多数研究中IPFD变化是探索性终点，因此这些试验可能不足以检测小效应。尽管如此，观察到统计学显著合并效应，表明即使在没有以IPFD为中心的试验设计中，生活方式诱导的IPFD变化也可检测到。第三，尽管进行了广泛的亚组、敏感性和元回归分析，但某些研究层面因素如干预强度、依从性和背景用药无法完全纳入分析。另一方面，这种变异性反映了跨广泛临床背景的真实世界生活方式干预，这加强了研究结果的外部效度。第四，预先排除非基于磁共振的IPFD评估方法可能减少了符合条件的研究数量；然而，该方法确保了研究间的方法学一致性和高测量效度。最后，尽管Egger检验未提示漏斗图不对称，但检验的有限效力意味着不能完全排除发表偏倚。然而，研究中观察到的低异质性使总体结论更具可信度。

结论：本系统综述和荟萃分析表明，生活方式干预——通过饮食、运动或联合方法——可显著减少IPFD。研究结果突出了IPFD的可修饰性，并将生活方式干预定位为减少过量IPFD负担的预防策略和补充模式。需要进一步设计良好、充分把握度的试验来确定IPFD降低的临床有意义阈值，并阐明IPFD降低对心脏代谢健康等的长期影响。