《CEN Case Reports》：A case of overcoming De Novo thrombotic microangiopathy associated with hyperacute rejection in a living donor ABO-incompatible kidney transplantation despite severe intraoperative graft injury
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一名19岁男性因膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux, VUR）、高血压（hypertension, HTN）和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）导致终末期肾病（end-stage renal di
一名19岁男性因膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux, VUR）、高血压（hypertension, HTN）和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）导致终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD），接受了使用其母亲左肾的抢先式肾移植（preemptive kidney transplantation）。这是一例ABO血型不相容肾移植（ABO-incompatible kidney transplantation, ABOi-KTx），受者为O型血，供者为B型血。因此，研究人员术前进行了血浆置换（plasma exchange）和利妥昔单抗（rituximab）给药作为脱敏治疗（desensitization therapy）。血管吻合后立即通过超声评估移植肾皮质血流量，认为血流量充足。然而，尿量并未增加。重新超声评估显示移植肾皮质血管阻力指数升高，怀疑超急性排斥反应（hyperacute rejection）。在膀胱输尿管吻合前启动了排斥反应治疗。由于同时怀疑合并新发血栓性微血管病（de novo thrombotic microangiopathy, dnTMA），启动了抗凝治疗。手术结束时，肾皮质血流速度下降，促使立即进行血浆置换。术后第0天（postoperative day, POD 0）进行了血液透析，但此后无需透析。血清肌酐（serum creatinine, sCr）水平在一定时间内维持在约5–6 mg/dL，但于POD 15开始下降，最终在POD 65改善至1.36 mg/dL。再灌注后1小时进行的肾活检显示肾小球毛细血管内纤维蛋白血栓和炎性细胞浸润（g1），诊断为超急性排斥反应引起的dnTMA。超急性排斥反应的原因可能是HLA-DP供者特异性抗体（donor-specific antibody, DSA）。本报告描述了一例通过及时治疗超急性排斥反应引起的dnTMA从而保存了移植物功能的病例。
**论文解读：克服术中严重移植物损伤的ABO血型不相容肾移植中与新发血栓性微血管病相关的超急性排斥反应一例**
**研究背景与问题**
肾移植术后新发血栓性微血管病（de novo thrombotic microangiopathy, dnTMA）是一种罕见但严重的并发症，可导致早期移植物丢失。尽管随着现代脱敏方案的发展，ABO血型不相容肾移植（ABO-incompatible kidney transplantation, ABOi-KTx）的可行性显著提高，但术中发生dnTMA合并超急性排斥反应（hyperacute rejection, HAR）的病例鲜有报道，其最佳管理策略尚不明确。HAR通常由预存供者特异性抗体（donor-specific antibody, DSA）介导，可在血管吻合后数分钟内引发移植物血流急剧下降，而dnTMA则进一步加重微血管损伤，导致血栓形成和肾功能恶化。因此，探索此类复杂情况的早期识别与干预方法具有重要临床意义。该研究发表于《CEN Case Reports》，旨在通过一例成功救治的病例，展示及时诊断和治疗如何挽救移植物功能。
**研究内容与结论**
研究人员报告了一例19岁男性终末期肾病患者，因膀胱输尿管反流、高血压和2型糖尿病导致肾功能衰竭，接受了其母亲左肾的抢先式肾移植。该移植为ABO血型不相容（受者O型，供者B型），术前按标准方案进行了三次双重滤过血浆置换（double filtration plasmapheresis, DFPP）和利妥昔单抗脱敏治疗，抗B抗体滴度降至1:16。术中血管吻合后，超声显示移植肾皮质血流充分，但尿量未增加；随后超声发现血管阻力指数升高，临床怀疑HAR。在膀胱输尿管吻合前即启动了抗排斥治疗（甲泼尼龙、抗人胸腺细胞免疫球蛋白），同时因怀疑合并dnTMA而给予抗凝治疗（肝素、甲磺酸萘莫司他）。手术结束时肾皮质血流速度进一步下降，立即追加DFPP和静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）。术后第0天（POD 0）行血液透析，此后无需透析。血清肌酐（sCr）在术后约2周内维持在5–6 mg/dL，从POD 15开始下降，POD 65降至1.36 mg/dL。再灌注后1小时活检显示肾小球毛细血管内纤维蛋白血栓和炎性细胞浸润（g1），确诊为HAR引起的dnTMA；术后2周活检显示血栓消失但出现肾小管周围毛细血管炎（ptc1）和C4d阳性，提示持续抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection, ABMR）；3个月时肾小球炎和肾小管周围毛细血管炎均改善。术后HLA抗体检测发现术前血清中存在抗HLA-DP DSA（DPB1*05:01，平均荧光强度2765.55），可能是HAR的病因。该病例表明，即使术中发生严重移植物损伤，通过早期识别、积极抗排斥和抗凝治疗，仍可保存移植物功能。
**重要意义**
该病例为临床处理ABOi-KTx术中发生的dnTMA合并HAR提供了宝贵经验，强调了术中超声动态监测、及时活检和综合治疗（包括血浆置换、抗凝、免疫抑制）的重要性。研究结果提示，即使在高危情况下（如血型O型受者、HLA-DP DSA阳性），早期干预也可逆转微血管损伤，避免早期移植物丢失。
**关键技术方法**
本研究为单病例报告，未涉及队列样本。主要关键技术方法包括：1）术前脱敏治疗：采用双重滤过血浆置换（DFPP）和利妥昔单抗降低抗A/B抗体滴度；2）术中实时超声监测：评估移植肾皮质血流速度和阻力指数，早期识别HAR；3）术中即时肾活检：再灌注后1小时取移植肾皮质进行病理检查（包括光镜、电镜和免疫组化），明确dnTMA和HAR诊断；4）术后综合治疗：联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白、甲磺酸萘莫司他、IVIG和额外DFPP，同时进行抗凝治疗；5）HLA-DP抗体检测：术后使用单抗原微珠法（LABScreen Single Antigen）检测术前血清中的抗HLA-DP DSA，明确免疫学病因。
**研究结果（保留原文小标题）**
**Case report**（病例报告）
- **术前准备与脱敏治疗**：患者接受了三次DFPP和利妥昔单抗治疗，术前抗B抗体滴度降至1:16。术中给予巴利昔单抗和甲泼尼龙。
- **术中事件与立即干预**：血管吻合后超声显示肾皮质血流充足，但尿量不增；15分钟后超声发现血管阻力指数升高，临床怀疑HAR，立即给予甲泼尼龙和肝素；随后血流进一步恶化，怀疑合并dnTMA，追加抗人胸腺细胞免疫球蛋白、IVIG和甲磺酸萘莫司他，并继续DFPP。
- **术后恢复与随访**：POD 0行血液透析，此后无需透析；sCr在POD 15开始下降，POD 65降至1.36 mg/dL；POD 8超声显示肾皮质血流改善；患者于POD 22出院，随访至POD 65肾功能持续好转。
- **病理学发现**：再灌注后1小时活检显示肾小球毛细血管内纤维蛋白血栓和炎性细胞浸润（g1），电镜证实严重内皮损伤伴中性粒细胞浸润，C4d阴性；POD 14活检显示血栓消失，但出现肾小管周围毛细血管炎（ptc1）和C4d阳性；3个月后肾小球炎和肾小管周围毛细血管炎均改善。
**Discussion**（讨论）
**总结讨论部分**：研究人员指出，dnTMA合并HAR是严重影响移植物存活的并发症，但本病例展示了早期诊断和治疗的有利结局。在本病例中，血管吻合后血流下降非解剖原因所致，而是由ABMR引起，支持了HAR的诊断。术前抗B抗体滴度虽已降至1:16，但O型血受者可能具有高滴度抗血型抗体，且具有补体结合活性的抗体即使在低滴度下也可引发HAR。术前HLA-DP DSA检测阴性，但术后回顾性检测发现抗HLA-DP DSA（DPB1*05:01），提示HLA-DP DSA可能是ABMR的重要病因。术后早期干预（包括抗排斥治疗、抗凝治疗和血浆置换）可能使损伤维持在可逆范围内，从而改善移植物功能。此外，本病例中因DFPP、抗凝治疗和血小板减少导致的腹壁出血，通过每日超声和血液检测得以早期监测。
**翻译研究结论部分**：尽管dnTMA合并HAR通常预后不良，尤其是发生在术中时，但本病例表明，即使在ABOi-KTx等高危情况下，及时的识别和干预也能保存移植物功能。需要进一步研究以明确这一罕见但严重并发症的最佳管理策略。
