不可逆电穿孔治疗复杂小肾癌的多中心真实世界结果（REWIRED）

《CVIR Oncology》：MulticentRe rEal World outcomes of IrReversible Electroporation for complex small kiDney cancers (REWIRED)

　　

**摘要**
**目的**：靠近重要结构的中央型、内生型及肾门肿瘤的影像引导消融（IGA）仍是一项重大临床挑战。本研究评估了不可逆电穿孔（IRE）对于被认为不适合手术或传统热消融的小肾细胞癌（RCC）的真实世界结果。
**材料与方法**：这项回顾性分析利用了一个前瞻性维护的数据库，该数据库来自三个专科中心（美国、英国、西班牙），纳入了2015年5月至2024年10月期间接受经皮IRE（NanoKnife^? 3.0系统，Angiodynamics）治疗并经活检证实为RCC的患者。患者通过多学科团队讨论筛选，通常由于肿瘤靠近重要结构、孤立肾、显著合并症或既往干预。
**结果**：共纳入68例患者（平均年龄66.9岁；标准差12.3），71个肿瘤。平均肿瘤大小为2.83 cm（标准差1.39），中位RENAL肾测量评分（RENAL Nephrometry score）为9（四分位距6–9）。初次技术有效率为77.5%（55/71），局部控制率为95.8%（68/71）。技术成功率为100%。观察到2例主要不良事件（2.8%；输尿管损伤和血尿）。平均eGFR（估算肾小球滤过率）变化为?7.5 ml/min/1.73 m²，10.0%的病例eGFR下降>25%。在平均59个月（标准差35）的随访中，5年局部肿瘤无进展生存率为84.4%（95%置信区间71.8–91.7%）。三联结局（初次有效、无主要不良事件、eGFR下降<25%）在68.6%的病例中实现。
**结论**：根据本研究结果，IRE在处理靠近重要结构且不适合手术或其他消融方式的肿瘤方面安全有效。需要进一步研究比较IRE与其他消融方式。
**证据等级**：4级，病例系列

**论文解读文章：不可逆电穿孔治疗复杂小肾癌的多中心真实世界结果（REWIRED）**

**研究背景、存在问题及研究目的**
小肾癌（SRM）的传统治疗方式包括部分肾切除术（PN）和根治性肾切除术（RN）。近年来，影像引导消融（IGA）作为SRM的替代治疗手段逐渐兴起，证据显示IGA在长期无复发生存率（RFS）、肿瘤特异性生存率（CSS）和无转移生存率（MFS）方面与PN相当，且并发症更少、肾功能保留更好。然而，对于靠近重要结构（如集合系统、肾动脉、输尿管、肠管等）的中央型、内生型及肾门肿瘤，传统热消融（如射频消融、冷冻消融CRYO、微波消融MWA）存在较高的热损伤风险，导致输尿管狭窄、出血或集合系统损伤等不良事件，且5年局部无复发生存率仅为74.2%。此外，对于完全内生型肿瘤，经皮热消融组的三联结局（切缘阴性/技术成功、术后eGFR下降≤10%、无泌尿系统并发症）仅达58.8%，低于PN组的65.3%，凸显了目前治疗方式的局限性。不可逆电穿孔（IRE）作为一种非热消融技术，通过高压电脉冲不可逆地破坏细胞膜，形成纳米级孔隙，导致细胞凋亡，同时能保留富含胶原的邻近结构（如输尿管、血管、胆管），理论上可避免热损伤。此前IRE在肾肿瘤中的应用仅见于小样本单中心研究，随访时间较短。本研究旨在通过多中心、长期随访，评估IRE治疗不适合其他消融或手术治疗的复杂肾肿瘤的安全性与有效性。该论文发表在《CVIR Oncology》。

**主要关键技术方法**
本研究为回顾性分析，利用前瞻性维护的数据库，纳入2015年5月至2024年10月间来自美国、英国、西班牙三个专科中心的68例患者（71个肿瘤）。所有患者均经活检证实为肾细胞癌（RCC），并通过多学科团队讨论认为不适合手术或传统热消融。采用NanoKnife^? 3.0系统（Angiodynamics）进行经皮IRE治疗，在超声或CT引导下（部分病例使用导航辅助）由四位经验丰富的介入放射科医生操作。所有患者均在全麻并深度神经肌肉阻滞下进行，电极数量根据肿瘤大小和位置决定。术后按标准方案进行影像随访（CT或MRI），观察局部进展、转移及不良事件。主要结局指标为初次技术有效率，次要结局包括技术成功率、二次技术有效率、局部控制率、不良事件率（按Clavien-Dindo分级）、肾功能变化（eGFR和肌酐）、局部肿瘤无进展生存期（LTPFS）、总生存期（OS）、肿瘤特异性生存期（CSS）、无转移生存期（MFS）以及三联结局（<25% eGFR下降、无主要不良事件、初次技术有效）。

**研究结果**
**基线特征**：研究纳入68例患者（71个肿瘤），平均年龄66.9岁，平均肿瘤大小2.83 cm，中位RENAL肾测量评分（RENAL Nephrometry score）为9。57.7%的肿瘤为完全内生型，49.3%为肾门肿瘤（紧贴肾动脉或静脉），93.0%的肿瘤距离重要结构<1 mm。
**操作特征**：平均使用4.56根电极，平均麻醉时间107.4分钟，平均住院时间1.60天。
**技术成功与技术有效率**：技术成功率100%（71/71）。初次技术有效率77.5%（55/71），且随肿瘤增大而显著降低（OR=0.94，p=0.034），尤其>3.5 cm的肿瘤有效率更低（OR=0.29，p=0.041）。16例初次残留患者中13例接受进一步消融（IRE、CRYO或MWA），二次技术有效率为80.3%，联合其他消融方式后局部控制率达95.8%。
**不良事件**：共11例（15.5%）不良事件，其中2例（2.8%）为Clavien-Dindo 3级主要不良事件（1例永久性输尿管损伤需长期支架，1例血尿在支架取出后完全缓解）。肿瘤大小、RENAL评分、内生型及距离重要结构距离与不良事件率无显著相关。
**肾功能结局**：术后平均eGFR下降7.5 ml/min/1.73 m²（p<0.001），平均肌酐增加11.1 μmol/L（p<0.001）。10%的患者出现>25%的eGFR临床显著下降，但与肿瘤特征无显著相关。
**生存结局**：平均随访59个月，无失访。局部肿瘤进展率14.1%。5年LTPFS为84.4%，5年MFS为91.0%，5年CSS为98.0%，5年OS为88.0%。敏感性分析（右删失接受进一步热消融的患者）显示5年LTPFS为81.8%，MFS为89.2%，CSS为97.7%。
**三联结局**：68.6%的病例实现三联结局，且与肿瘤大小、RENAL评分、内生型无显著相关。

**讨论与结论**
本研究是迄今最大规模的IRE治疗复杂肾癌的多中心长期随访研究。尽管IRE技术操作难度高，需平行放置电极，但本研究实现了100%的技术成功率，且初次技术有效率（77.5%）略低于其他小样本研究（如Canvasser等报道的93%），但本组肿瘤更大（平均3 cm vs 2 cm）、更复杂（中位RENAL评分9 vs 5），且肿瘤大小与有效率直接相关。重要的是，较低的初次有效率并未转化为长期肿瘤学结局的恶化：5年LTPFS达84.4%，与冷冻消融（CRYO）在完全内生型肿瘤中的报道（74.2%–75%）相当或更优，且相比PN（复发率1.9%）仍有差距。本组主要不良事件率（2.8%）低于CRYO研究（9.8%–10%）和机器人PN（17.5%），提示IRE可能具有更好的安全性。肾功能保留方面，平均eGFR下降仅7.5 ml/min/1.73 m²，与热消融相似，且优于PN（下降15.5 ml/min/1.73 m²）。三联结局实现率（68.6%）高于热消融组（58.8%）和机器人PN组（45.4%），进一步支持IRE在复杂肿瘤中的优势。研究局限性包括回顾性设计、缺乏严格选择标准、无集中影像审核、随访方式差异及操作者间变异。结论：IRE在处理靠近重要结构且不适合手术或其他消融方式的肾肿瘤方面安全有效，是一种可行的替代方案。需要更多前瞻性数据及头对头比较研究来确立IRE的相对优势及其长期结局。