亚马逊地区接受耐药结核病治疗人群的生存及关联因素：一项五年回顾性队列研究

《SN Comprehensive Clinical Medicine》：Survival and Associated Factors in People Receiving Treatment for Drug-Resistant Tuberculosis in the Amazon: A Five-Year Retrospective Cohort Study

　　

引言：耐药结核病（Drug-resistant tuberculosis, DR-TB）已成为全球重大公共卫生问题，尤其在发展中国家，其发病率与死亡率显著升高。明确DR-TB分布与社会经济及临床特征的关联，对制定有效疾病防控策略至关重要。 目的：评估DR-TB治疗人群的五年生存率及其关联因素。 方法：开展回顾性队列研究，纳入2004年至2018年间亚马逊地区一家转诊医院治疗的978例患者，随访五年。数据来源于巴西特殊结核病治疗信息系统（Brazilian Special Tuberculosis Treatment Information System）。采用Cochran-Mantel-Haenszel检验与Cox比例风险回归模型（Cox proportional hazards regression model）识别五年生存的预测因子，P值＜0.05视为具有统计学显著性。 结果：大多数患者为男性（65.03%）且年龄低于40岁。原发性耐药占32.62%，获得性耐药占67.38%。此外，9.03%的队列为HIV阳性。生存降低的主要预测因子包括HIV共感染（HR＝0.222）、低体重（人体质量指数, Body Mass Index, BMI）（HR＝0.327）、非法药物使用（HR＝7.623）及疾病临床类型（HR＝0.018）。Schoenfeld残差分析显示Cox模型拟合良好。 结论：上述发现强调需针对脆弱人群实施靶向干预，包括营养支持及旨在预防和管理TB-HIV共感染等合并症的公共卫生政策。

《SN Comprehensive Clinical Medicine》刊载的这项关于亚马逊地区耐药结核病（Drug-resistant tuberculosis, DR-TB）生存及关联因素的研究，其背景在于DR-TB尤其是耐多药结核病（Multidrug-resistant Tuberculosis, MDR-TB）与广泛耐药结核病（Extensively Drug-Resistant Tuberculosis, XDR-TB）在全球尤其是发展中国家构成重大公共卫生威胁，其发病率与死亡率居高不下，治疗管理复杂且有效药物匮乏，治疗成功率仅约30%。巴西作为结核病高负担国家，其北部亚马逊地区如帕拉州（Pará）因社会脆弱性、医疗服务可及性差等因素，面临诊断延迟、治疗中断及DR-TB风险升高的严峻挑战。现有科学证据在亚马逊这类异质性区域的异质性与稀缺性，促使研究人员开展此项研究以评估该地区DR-TB治疗患者的生存状况及流行病学、社会人口学与临床关联因素，为优化诊疗与防控提供依据。

研究人员开展了一项回顾性队列研究，关键技术方法包括：研究数据来源于巴西特殊结核病治疗信息系统（Special Tuberculosis Treatment Information System, SITETB），纳入2004年至2018年在帕拉州启动MDR-TB治疗的18岁以上患者978例，排除跨州治疗者；采用Schoenfeld残差分析验证Cox比例风险假设，通过单变量log-rank检验筛选显著性水平低于20%的变量进入逐步向前Cox回归模型，以估计观察期内的瞬时风险比（Hazard Ratio, HR），并利用似然比检验选择最优模型；生存时间计算基于诊断日期或首次就诊日期至结局日期的间隔，统计分析使用STATA 18.0软件完成。

研究结果部分保留原文小标题并简述如下：

Introduction

研究人员指出全球结核病每年致约16/10万死亡，年新增约50万MDR-TB病例，XDR-TB占DR-TB约9%且治疗成功率仅30%。巴西2025年登记新发病例84368例，治疗成功率仅61.1%，MDR-TB通报率增9.8%。帕拉州2025年发病率60.0/10万，社会脆弱与就医难致诊断延迟与耐药风险高。研究旨在评估亚马逊转诊中心MDR-TB与XDR-TB患者生存的流行病学、社会人口学及临床因素。

Methodology

研究遵循赫尔辛基宣言与巴西国家卫生委员会第466/2012号决议，获伦理审查批准（CAAE 6324426），使用SITETB二手数据且匿名处理。数据于2023年10月至11月提取，纳入标准为患者≥18岁、2004至2018年在帕拉州启治MDR-TB、非跨州治疗；收集社会人口、临床及既往治疗变量，缺失值作删失处理；生存时间由诊断或首诊至结局日期计算；统计用STATA 18.0，log-rank检验分析单变量与生存时间关系，单变量p<0.20者入逐步向前Cox模型，p<0.05为预测因子，Schoenfeld检验比例风险假定，似然比选最优模型，结果以Kaplan-Meier曲线与Cox回归表呈现。

Results

978例患者中男636例（65.03%）、<40岁492例（50.30%），原发耐药319例（32.62%）、获得性659例（67.38%），HIV阳性86例（9.03%）。单变量分析示既往治疗次数0–9次（p＝0.0020）、肿瘤（p＝0.0008）、20–39岁（p＝0.0005）、HIV阳性（p＝0.0001）、低体重BMI（p＝0.0001）及教育水平、肺型、精神疾病、酗酒、糖尿病、透析肾衰、非法药物使用关联死亡。多变量Cox模型纳入六变量：HIV阴性较阳性死亡概率高7.03%（p＝0.002）；正常BMI较低体重高11.2%（p＝0.01）；肺结核较肺外型高1.3%（p＜0.001）；>19岁尤其>59岁风险增高；治疗方案变更死亡风险高12.7倍（p＝0.018）；非法药物使用死亡比值高21.88倍（p＝0.002）。Schoenfeld检验未违比例风险假定。

Discussion

研究人员讨论指出随访期死亡率9.68%，强调亚马逊区域证据稀缺需流行病学调查。DR-TB致人际传播增加、感染风险升、结局差与病死风险高。非法药物使用是主要死亡预测因子，因依赖致服药不规律、随访脱落、拒受宣教及污名化，且常伴无家可归与生物心理社会支持缺乏促耐药播散。低BMI关联高死亡风险，营养不良抑免疫致抗结核药不良事件与吸收差，增复发与培养转阴延迟，HIV阴性低BMI不良结局风险高1.7倍、死亡高3.1倍。HIV共感染因CD4⁺ T淋巴细胞受损免疫抑制致高死亡，抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）可降低风险；肺外TB因表现非特异、诊断难、需侵检与经验治疗致预后差，较肺型死亡几率高约90%。治疗失败与方案变更者因二线药效低毒大死亡风险高，年龄20–39岁因常伴HIV共感染死亡风险高于40–59岁。研究局限含信息系统录入漏缺与重复，但用巴西联邦政府官方系统减偏倚。结果吻合巴西DR-TB治疗成功率降（54.2%）、中断升（28.7%）与RR/MDR-TB病死达12.1%（2023）趋势，亦与国际东欧、印度、中南非证据一致，凸显亚马逊临床与社会脆弱性。

Conclusion

本亚马逊州DR-TB回顾性队列研究突显管理复杂与挑战，因临床合并症与社会脆弱性影响显著。人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）共感染、低人体质量指数（Body Mass Index, BMI）、非法药物使用及结核病临床类型是死亡关键预测因子。结果佐证既往发现并强化靶向干预以改善MDR-TB预后与治疗效之重要。虽研究未涵盖SARS-CoV-2公共卫生紧急期，建议未来评估疫情对该人群生存指标与治疗阶段的直接间接影响。

以上解读均浓缩自原文内容，未添加推测性表述，专业术语保留原文大小写、上下标及英文缩写注释，去除了引用与图示标识。