《Surgery Today》：Radiologic–pathologic discrepancy in the tumor size assessment of pancreatic ductal adenocarcinoma in the era of preoperative therapy
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肿瘤大小在胰腺导管腺癌（PDAC）的分期、可切除性评估和治疗反应评估中起着核心作用。然而，影像学肿瘤大小并不一定与病理学肿瘤大小相对应，这种差异在术前治疗时代具有更重要的临床意义。PDAC的特征是浸润性生长、丰富的促结缔组织增生性间质和边界不清的肿瘤，这些均使
肿瘤大小在胰腺导管腺癌（PDAC）的分期、可切除性评估和治疗反应评估中起着核心作用。然而，影像学肿瘤大小并不一定与病理学肿瘤大小相对应，这种差异在术前治疗时代具有更重要的临床意义。PDAC的特征是浸润性生长、丰富的促结缔组织增生性间质和边界不清的肿瘤，这些均使影像学上的准确大小评估变得复杂。在术前治疗后，纤维化、坏死和散在的残留肿瘤细胞进一步模糊了影像学异常与存活肿瘤负荷之间的关系。本综述总结了PDAC肿瘤大小评估中影像-病理差异的潜在机制，重点关注计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声和术前治疗后的病理学评估。研究人员还讨论了基于影像和病理的肿瘤大小的预后意义，并强调了基于大小的反应评估的局限性。最后，研究人员回顾了超越传统大小指标的新兴方法，包括功能成像、影像组学和病理学标准化。认识到肿瘤大小差异的生物学和治疗相关基础对于改善当代PDAC管理中的肿瘤评估和完善分期策略至关重要。
**Introduction**
在引言部分，研究人员指出胰腺导管腺癌（PDAC）的治疗策略已转向更个体化的方法，手术指征取决于肿瘤和患者因素。术前治疗（包括化疗和放化疗）的普及使得手术候选资格越来越多地基于肿瘤对治疗的反应。肿瘤大小在PDAC的分期、可切除性评估和治疗反应评估中起核心作用，并与预后相关。然而，越来越多的证据表明，影像学肿瘤大小与病理学肿瘤大小不一致，导致临床与病理分期之间的差异。这种不一致在术前治疗时代持续存在，对治疗效果的评估可能造成低估或高估。本文重点探讨术前治疗时代PDAC的肿瘤大小评估，从影像学和病理学角度系统审视肿瘤大小与存活肿瘤负荷、治疗诱导纤维化和残留疾病模式的关系，并总结影像-病理差异对预后评估的临床意义，以及超越传统大小指标的评估方向。
**Challenges inherent in the tumor size assessment of PDAC**
**General overview: baseline challenges in treatment-na?ve PDAC**
肿瘤大小是分期系统的基本组成部分，但不同肿瘤类型的概念基础不同。对于实体器官恶性肿瘤，如肝细胞癌，肿瘤通常呈实体膨胀性生长，边界清晰，影像学和病理学测量通常一致。而PDAC以浸润性生长为特征，具有丰富的促结缔组织增生性间质，导致肿瘤边界不清。日本胰腺学会根据其生物学特性定义了肉眼肿瘤分类，但准确界定肿瘤边界在影像学上具有挑战性，反映了影像学上可见的肿块区域与病理学上定义的肿瘤范围之间的结构性不匹配。
**Computed tomography (CT)–based tumor size assessment**
胰腺协议增强CT是PDAC肿瘤大小评估和局部分期最常用的检查方法。影像学通常将肿瘤大小定义为胰腺实质期或门静脉期低衰减病灶的最大轴向直径。然而，影像-病理相关性研究显示，CT测量常低估真实肿瘤范围，约80%-85%的切除PDAC患者中病理肿瘤大小超过CT测量值，中位绝对差异一般为4-7 mm，相对低估超过25%。这种低估可能导致T分期迁移，例如cT1肿瘤可被上调至pT2、pT3甚至pT4。这种差异反映了PDAC的生物学特性（浸润性生长、沿导管、神经丛和血管周围平面延伸的微观播散）以及CT测量技术的局限性（如低肿瘤-实质对比度、二维线性测量无法捕捉不规则三维扩散、观察者间变异等）。尽管观察者间一致性良好（ICC约0.86-0.95），但主要反映影像学定义的一致性，不代表准确的病理范围。
**Magnetic resonance imaging (MRI)–based tumor size assessment**
MRI通常作为CT的补充，用于CT结果不确定时，如等密度肿瘤或反应评估。弥散加权成像（DWI）有助于提高病灶显著性，但基于弥散的参数（如表观弥散系数ADC）主要反映组织细胞性和微结构变化，而非宏观肿瘤范围，因此尚无基于DWI或ADC的标准化肿瘤边界测量方法。对比增强MRI与胰腺协议CT的线性测量结果相当，两者之间差异小、一致性高（ICC约0.9）。然而，即使CT和MRI一致，两者仍可能共同低估病理肿瘤大小，因此MRI不能克服基于大小评估的根本局限性。
**Ultrasound (US)–based tumor size assessment**
经腹超声（US）作为初始诊断工具，但胰腺可视化受肠气、肥胖和操作者依赖性限制，尤其胰尾部病变检出率低（约33.8%）。即使使用对比增强超声（CEUS），肿瘤边界描绘仍受解剖和技术限制，且CEUS测量的肿瘤大小常小于多排CT。相比之下，内镜超声（EUS）提供高分辨率近距离成像，对胰头癌检测敏感，常被用于组织获取和测量最大肿瘤大小。一项大型临床病理研究显示，术前EUS肿瘤大小与术后病理大小呈中等相关（r≈0.73），但约70%的病例中病理大小超过EUS测量，中位差异约4 mm，提示EUS倾向于低估。EUS的测量重复性良好（ICC 0.65-0.84），但同样无法克服线性直径作为病理肿瘤范围替代指标的根本缺陷。
**Pathologic assessment of tumor size**
病理肿瘤大小的评估受标本处理和固定处理的影响，固定过程中标本收缩会改变测量尺寸。此外，切片方向和整体处理策略显著影响测量的最大肿瘤大小，尽管标准化方案（如轴向切片和多色墨水标记）提高了与影像学对应的可重复性，但从组织切片重建的肿瘤尺寸仍可能因切片平面和厚度而异。因此，最大肉眼肿瘤直径并不总是反映存活肿瘤的范围，尤其是在存在广泛纤维化或炎症时。术前治疗引入的额外挑战（如治疗诱导纤维化、坏死、不连续残留肿瘤灶）将在后续章节讨论。
**Summary of the radiologic and pathologic tools**
每个影像学和病理学工具提供不同但互补的信息。CT仍是分期和手术计划的标准，但线性直径受低衰减可视性、成像平面选择和无法捕捉微观浸润的限制。MRI可改善病变特征并提供功能信息，但线性测量与CT一致，因此具有相似局限性。经腹US有用但受肿瘤位置、肠气、体型和操作者依赖性影响。EUS提供高分辨率成像并允许组织获取，但测量倾向于低估病理大小。病理检查是金标准，但测量尺寸取决于标本处理、切片、取样和肿瘤范围的操作定义。这些特定模态的优势和局限性在表1中总结。
**Effect of preoperative therapy on radiologic–pathologic discrepancy**
**Mechanisms by which preoperative therapy amplifies underestimation**
术前治疗增加间质纤维化，改变灌注特征，可能降低CT上肿瘤与实质的对比，使残留肿瘤变为等密度或边界不清，导致线性测量容易低估。治疗后肿瘤床可能包含纤维化、炎症、坏死和残留癌的混合成分，常规影像难以可靠区分。Das等人比较了治疗初治和术前治疗PDAC队列，EUS术前肿瘤大小与术后病理大小之间的相关系数从0.726降至0.214，表明术前治疗显著削弱了影像与病理大小的一致性。Wei等人报告，CT测量最长直径与病理大小相关（r=0.72），但ypT0或病理大小≤1.0 cm的患者中未观察到相关性。此外，存活肿瘤细胞在治疗后常呈不连续分布，孤立散在或小簇状残留于纤维化肿瘤床中，进一步复杂化测量。不同病理学指南对肿瘤大小测量方法有不同定义：日本胰腺学会将肿瘤大小定义为包括非浸润和浸润成分的最大直径，但未明确不连续肿瘤灶是否应视为单独病灶或主肿瘤的浸润成分；国际病理学指南（如澳大利亚皇家病理学家学院、美国病理学家学院CAP、国际癌症报告合作组织）则在术前治疗后强调存活肿瘤的范围，并建议将同一肿瘤床内的多个存活灶合并以确定最大线性尺寸。一项研究显示，根据不同的测量定义（如肉眼大小加镜下调整 vs 最大连续存活灶大小），ypT分期分布显著不同，表明有效治疗后，影像上可测量的异常不一定对应存活肿瘤细胞，不连续镜下残留病理性肿瘤大小评估复杂，导致影像-病理测量差异。
**Treatment-specific effects of preoperative therapy**
不一致的程度可能因术前
