《Virchows Archiv》：Rare pulmonary tularemia masquerading as lung cancer: importance of considering infectious etiologies and a comprehensive literature review
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捷克共和国人类土拉菌病（tularemia）病例罕见，肺部受累尤为少见；因此，该病很少在初始鉴别诊断中被考虑。研究人员报告了一例因复杂性肺炎入院的患者。放射影像学检查显示右肺中央位于性肿块，伴周围广泛肺炎及区域淋巴结病，疑为肺癌或并发脓肿形成的肺炎。患者随后接
捷克共和国人类土拉菌病（tularemia）病例罕见，肺部受累尤为少见；因此，该病很少在初始鉴别诊断中被考虑。研究人员报告了一例因复杂性肺炎入院的患者。放射影像学检查显示右肺中央位于性肿块，伴周围广泛肺炎及区域淋巴结病，疑为肺癌或并发脓肿形成的肺炎。患者随后接受了肺叶切除术。组织病理学检查显示为坏死性肉芽肿（necrotizing granulomatous）过程，分子分析确认为Francisella tularensis感染。因此，肺土拉菌病仅在手术切除后才得以诊断。文献回顾显示，肺土拉菌病在临床和放射学基础上可能密切模拟肺癌或淋巴瘤，常导致诊断延迟。临床医师与病理学家提高对该罕见实体的认知，有助于早期识别并预防不必要的广泛性手术干预。
研究背景方面，土拉菌病（Tularemia）是由Francisella tularensis（一种需氧革兰氏阴性球杆菌）引起的一种人畜共患感染性疾病。传播途径包括直接接触感染动物或接触被感染动物污染的物质（如饮用水、土壤或干草）。常见感染动物包括兔形目（Lagomorpha，如兔类和野兔）、啮齿动物及节肢动物（特别是蚊和蜱），也有报道称家猫亦发挥作用。潜伏期通常为3至5天（范围1–21天）。土拉菌病可表现为多种临床类型，包括腺型、溃疡腺型、眼腺型、口咽型、呼吸道型及伤寒型。尽管不发生人际传播，但其低感染剂量及致死潜能使其具有危害性；其高死亡率及可能的气溶胶传播特性，使其被列为潜在生物武器病原体。肺土拉菌病（Pulmonary tularemia）可由吸入含感染动物粪便污染物的气溶胶所致，或为其他型土拉菌病经血源性播散继发累及肺部。在捷克共和国，土拉菌病罕见，每年报告约60例人类病例。1995年至2025年间，比尔森大学医院（University Hospital in Pilsen）仅有约60例土拉菌病活检诊断，多为淋巴结样本。肺土拉菌病的X线及CT表现通常包括淋巴结病和肺肿块，极易模拟肺部肿瘤性病变。尽管存在血清学和分子检测手段，但由于其发病率远低于肺癌或肺炎等常见病，土拉菌病常在鉴别诊断中被忽视，导致诊断延迟及不必要的侵入性干预，这正是研究人员开展此项病例报告及文献复习的核心动因。该研究旨在强调提高临床与病理警觉性的重要性，以避免误诊误治。本论文发表于《Virchows Archiv》。
研究人员为开展本研究用到的主要关键技术方法包括：样本来源于一名在比尔森大学医院接受右下肺叶切除患者的手术切除标本；常规进行福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）、切片及苏木精-伊红（hematoxylin & eosin）染色用于常规显微镜观察；发现特异性肉芽肿伴干酪样坏死后，进行抗酸杆菌组织化学染色；采用QIAsymphony SP仪器从FFPE组织中分离基因组DNA以预防污染，使用商业试剂盒或经验证的内部检测进行实时荧光定量PCR（real-time PCR）靶向检测ISFtu2元件及23 kDa基因（采用特异性荧光TaqMan探针），以分子检测肺组织肉芽肿性炎症相关的常见病原体（包括Mycobacterium tuberculosis complex、非典型分枝杆菌、Francisella tularensis、Bartonella spp.及真菌病原体）。
研究结果部分如下：
Introduction
研究人员阐述了土拉菌病的病原学、流行病学、临床分型及肺土拉菌病的发病机理与影像学特征，指出在捷克共和国该病罕见且肺部表现极少见，影像学上的肺肿块与淋巴结病易与肺癌混淆，低发病率导致临床初期常被忽视，从而引出了本病例报告的必要性。
Materials and methods
研究人员描述了对右下肺叶切除标本的处理流程，包括福尔马林固定、石蜡包埋、H&E染色，以及在发现肉芽肿伴干酪样坏死后进行抗酸染色和遗传检测的实验设计框架。
Genetic testing
研究人员说明了从FFPE组织隔离基因组DNA的预防措施，并明确了通过real-time PCR靶向ISFtu2元件和23 kDa基因、利用特异性荧光TaqMan探针检测Francisella tularensis DNA的分子检测方案，同时涵盖对其他肉芽肿相关病原体的排除检测。
Case presentation
研究人员报告了一名因上腹痛、呕吐及厌食两日入院、初步诊断为并发脓肿形成或恶性肿瘤的肺炎患者。初始CT示右肺中央型肿块伴广泛肺炎及区域淋巴结病，予经验性抗菌治疗（氟康唑、头孢吡肟、苯唑西林，后升级为美罗培南单药，加用克林霉素及替加环素）。一个月后临床稳定但炎症指标间歇升高，出现右侧胸腔积液、反复低氧血症及脓气胸，置管引流后出现气胸需手术干预。转至比尔森教学医院后复查CT示肿物及淋巴结较前缩小（原尺寸4 × 2.6 × 1.5 cm；新尺寸3 × 1.4 × 0.8 cm），伴右下肺叶分解破坏过程。因持续胸腔积液及肺叶破坏行右下肺叶切除术伴胸膜剥脱术。大体病理示切除肺叶表面不规则分解肿块（8 × 7.5 cm）及胸膜增厚，切面见黄色、边界不清的拼图形病变（8.5 × 7.5 × 4.5 cm）。镜下见大片融合性坏死伴染色质粉尘，周围纤维增生改变，局灶见上皮样组织细胞及Langhans型多核巨细胞，无恶性结构，抗酸染色阴性。real-time PCR确认Francisella tularensis DNA存在，排除分枝杆菌及巴尔通体等。患者术后四周出院，随访无症状且无需进一步土拉菌病治疗；无明确动物或污染物接触史，仅知近期曾赴突尼斯旅行。
Discussion
研究人员指出土拉菌病在北半球报道渐增，Francisella tularensis亚种地理分布与毒力不同：北美为主的subsp. tularensis（A型）致病重、死亡率高；欧洲为主的subsp. holarctica（B型）病程较轻，本例源于欧洲故极可能为B型感染，但未做亚种分型系局限。土拉菌病常延误诊断（眼腺型平均41 ± 94天），儿童中亦需与结核鉴别并常因化脓需手术（50%）。本例初始仅拟诊肺炎，影像示肿块及淋巴结病致肿瘤与脓肿鉴别，患者无宠物及风险职业史，两次细胞学阴性仍未能排除肿瘤，最终未明确传播途径（可能为鼠类污染环境、蜱咬或旅途中污染水土）。研究人员引述类似病例（K?ymaz等，2024）及Fachinger等（2015）四例、Martinet等（2021）27例研究，均显示肺土拉菌病在临床及影像（含PET-CT高代谢病灶与纵隔淋巴结病）上高度模拟肺癌或淋巴瘤，致侵入性检查或延误诊断，抗生素治疗后多可消退。本例症状三月方确诊，系于必要手术中确立；长期经验性抗菌及术后临床改善出院。研究人员结论强调，即便无明确疫区暴露史，对于影像示肺肿块伴淋巴结病的肺炎病例亦应考虑土拉菌病，以利及时诊断并改善预后。
研究结论部分翻译：综上所述，对于伴有肺肿块及淋巴结病影像学表现的肺炎病例，即便无明确暴露于流行环境的证据，也应考虑土拉菌病的可能性，以便实现及时诊断并改善患者预后。
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