《Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine》：Diagnostic and clinical impact of point-of-care ultrasonography in internal medicine wards: a systematic review of its role in imaging-guided decision-making
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背景：床旁超声（POCUS）已成为一种床旁诊断影像学检查方式，能够提供实时结构和功能评估；然而，从诊断影像学角度，其在内科病房中的作用仍未完全明确。研究目的：本系统综述旨在评估POCUS在内科病房环境中的诊断和临床影响，重点关注诊断细化、额外临床相关发现的检出
背景：床旁超声（POCUS）已成为一种床旁诊断影像学检查方式，能够提供实时结构和功能评估；然而，从诊断影像学角度，其在内科病房中的作用仍未完全明确。研究目的：本系统综述旨在评估POCUS在内科病房环境中的诊断和临床影响，重点关注诊断细化、额外临床相关发现的检出、下游影像学检查利用以及管理策略的调整。方法：研究人员对MEDLINE、Embase和Scopus进行了系统检索，时间从建库至2026年1月31日。纳入评估内科病房中进行的床旁超声并报告诊断或临床影响结局的研究。8项研究符合纳入标准，共涉及2111例住院患者。结果：在纳入的研究中，POCUS与约18–37%临床接触中的工作诊断细化相关，并与20–52%患者的管理调整相关。超声评估持续识别出额外的临床相关发现——最常见的是胸腔积液、心室功能不全、心包积液和血管内容量状态异常——这些发现通常未被标准临床检查检测到。数项研究报告了下游影像学检查利用的减少，而部分报告显示住院时间缩短。死亡率结局报告不一致，且非主要终点。结论：现有证据表明，POCUS可能是内科病房床旁评估的一个有价值的辅助手段。将其整合到日常临床实践中似乎与更早的诊断明确、更知情的管理决策以及在特定临床环境中减少对额外影像学检查的依赖相关。然而，由于当前证据主要来自观察性研究，这些发现应谨慎解读。需要进一步的高质量前瞻性多中心研究，以更好地定义POCUS对患者结局、医疗资源利用以及诊断影像学路径中标准化实施的影响。
背景：诊断不确定性仍是住院患者可预防性伤害和医疗资源低效利用的主要因素。在内科病房，复杂的多病共存和重叠的心肺状况经常挑战常规诊断路径，需要反复的临床再评估而非依赖单次评估。在此背景下，诊断影像学检查通过提供直接指导临床决策的客观数据，在减少不确定性方面发挥关键作用[1, 2]。超声已发展成为一种核心诊断影像学检查方式，能够在床旁提供实时结构和功能评估。床旁超声（POCUS）在床旁执行和解读，通过将图像采集和解读直接整合到临床评估中，扩展了传统放射学工作流程。这一范式转变实现了快速诊断明确，并支持实时临床决策[3, 4]。为支持一致且安全的实施，已开发了结构化培训路径、实施策略和质量保证框架，以标准化POCUS在临床影像学实践中的整合[5, 6]。床旁超声通过识别通常仅靠体格检查无法检测到的临床相关发现，包括胸腔积液、心室功能不全、心包积液和血管内容量状态异常，提高了诊断敏感性[7]。然而，评估超声结局的现有证据大多来自急诊医学和重症监护环境，这些环境中的影像学检查利用模式和临床优先考虑与内科病房中遇到的显著不同。相比之下，基于病房的医疗以纵向患者监测和演变的诊断假设为特征，需要反复的影像学检查指导的再评估[8]。内科环境中新兴证据表明，POCUS可能影响关键影像学相关结局，包括诊断明确和管理策略调整。它还使先前未被识别的发现得以检出，有助于提高诊断准确性并实现更精准的临床决策。此外，系统层面的结局如下游影像学检查利用和住院时间表明其在优化影像学检查效率方面的作用，而患者为中心的结局则凸显其更广泛的临床价值[9]。尽管采用率不断增加，但POCUS作为整合诊断影像学检查方式在内科病房中的作用仍未完全明确。特别是，缺乏聚焦于其对诊断影像学实践影响的综合综述，包括其对诊断明确、增量诊断产量以及对管理决策的实时影响[10]。因此，本系统综述旨在综合当前关于床旁超声在内科病房中诊断和临床影响的证据，重点关注诊断明确、治疗决策制定和影像学检查利用优化。
方法：综述设计与报告框架：本系统综述旨在综合关于床旁超声（POCUS）作为床旁影像学检查方式在内科病房环境中诊断和临床影响的证据。综述按照既定系统综述方法学设计，并遵循《系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）2020声明》进行报告，以确保方法学透明度、可重复性和报告严谨性[11]。文献检索策略：在MEDLINE（通过PubMed）、Embase和Scopus中进行了全面系统的文献检索，时间从建库至2026年1月31日。检索策略结合了受控词汇（如MeSH和Emtree术语）和与超声及内科实践相关的自由文本关键词，包括“point-of-care ultrasound”、“bedside ultrasonography”、“diagnostic imaging”、“internal medicine”和“general medical ward”。检索策略针对每个数据库进行了调整，使用适当的布尔运算符、截词和索引术语以最大化敏感性。为增强完整性，对所有纳入研究和相关综述文章的参考文献列表进行了手动筛选，以查找额外符合条件的出版物。纳入标准：符合以下预先定义标准的研究可纳入：纳入成年患者，入住内科病房或普通内科医疗服务；评估作为日常临床护理一部分在床旁执行和解读的POCUS；报告至少一个反映影像学检查诊断或临床影响的结局。预先定义的关注结局包括：诊断重新分类，定义为在POCUS检查后主要工作诊断的改变或额外临床相关诊断的识别；额外临床相关影像学发现的检出；管理调整，定义为任何可归因于POCUS的治疗、诊断检查、患者处置或程序决策的改变；下游影像学检查利用；住院时间；死亡率；患者为中心结局（如报告）。符合条件的研究设计包括随机对照试验、前瞻性和回顾性队列研究、病例对照研究和横断面观察性研究。排除无全文的会议摘要、病例报告、病例系列、社论、信件、叙述性综述、研究方案、重复报告以及报告重叠患者队列的研究。当系统综述直接涉及内科或相关住院环境中的POCUS结局时，可纳入。严格在急诊科、重症监护病房、门诊环境或专科服务中进行的研究被排除，除非单独报告了病房特异性数据。此限制确保了直接适用于内科病房实践。研究选择：研究选择分两步进行。首先对标题和摘要进行初步筛选，排除明显不相关的研究。然后对潜在符合条件的研究全文进行独立评估，对照预先定义的纳入标准。研究选择中的分歧通过共识讨论解决，确保方法学一致性并最小化选择偏倚。数据提取：数据提取采用标准化和结构化方法，以确保研究间一致性。提取的变量包括：研究设计和方法学特征；临床环境和患者人群；超声方案和检查范围；操作者专业和培训水平；报告的诊断和临床影响结局。特别强调影像学驱动的结局，包括初始诊断的变化、增量诊断产量和影像学检查指导的管理决策调整，以反映综述的放射学焦点。方法学质量评估：使用适合研究设计的验证工具评估方法学质量和偏倚风险。观察性研究基于关键领域进行评估，包括：选择偏倚；测量有效性；混杂因素；结局确定。偏倚风险评估用于指导对结果的解读，而非作为研究排除标准，在保持证据综合全面性的同时维持批判性评价。方法学质量评估使用从ROBINS-I框架（适用于非随机研究）和ROBIS原则（适用于系统综述）改编的领域进行。数据综合：鉴于纳入研究在患者人群、超声方案、操作者培训和结局定义方面预期存在临床和方法学异质性，采用了定性综合方法。结果以描述性方式综合，重点强调：诊断重新分类在研究间的一致性；临床相关影像学发现的增量检出；对实时临床决策的影响；对影像学检查利用和医疗资源使用的影响。由于研究设计、POCUS方案、结局定义和报告效应指标存在显著异质性，未进行荟萃分析。
结果：研究选择与特征：文献检索识别出6214条记录，去除重复后剩余5482条，并进行了标题和摘要筛选。41篇全文文章进行了资格评估，8项研究符合纳入标准（图1）。纳入研究发表于2014年至2025年，并在内科病房或普通内科入院环境中进行。研究设计主要为前瞻性观察性队列，反映真实世界临床实践。床旁超声被整合到日常内科工作流程中，主要由内科医生和医院医生执行，部分研究也涉及受训者和以实施为重点的评估[12]。纳入研究的特征总结于表1。诊断重新分类：纳入研究报告了诊断重新分类和工作诊断的调整，范围约为评估患者的18-37%[13, 16]。额外临床相关影像学发现的检出：床旁超声能够识别在初始临床评估中未怀疑的额外临床相关发现[13]。最常报告的额外发现包括胸腔积液、心室功能不全、心包积液和血管内容量状态异常。对临床管理的影响：可归因于超声的患者管理变化在20-52%的病例中报告[14]，额外证据显示约35%的心肺表现患者出现临床决策改变[15]。报告的管理调整包括液体优化、利尿剂调整和针对性诊断检查。下游影像学检查利用：数项研究报告了在实施床旁超声后下游诊断影像学检查利用的减少[16]。住院时间：部分研究报告了与超声整合相关的更短住院时间，但此效应并非在所有环境中一致观察到[17]。死亡率和患者为中心结局：死亡率结局报告不一致，且非主要终点。一项研究还报告了床旁超声后患者满意度和感知诊断信心的改善[18]。纳入研究报告的主要诊断、治疗和医疗系统结局总结于表2。方法学质量：方法学质量评估显示，主要与观察性研究设计、操作者依赖性和结局评估异质性相关的偏倚风险为中等（表3）。大多数纳入的原始研究在常规临床环境中采用观察性设计，支持外部效度但限制了因果推断。常见局限性包括缺乏对照组、操作者依赖性变异以及超声方案和结局定义的异质性。这些方法学局限性与此前住院环境中POCUS系统综述中识别的局限性一致[19]。
讨论：床旁超声（POCUS）已成为内科床旁评估中日益重要的组成部分，因为它提供即时结构和功能信息，补充了常规临床评估。此前的研究已证明其在医院医学中的扩展应用，同时强调需要进一步证据证明其在日常住院护理中对诊断过程、临床管理和患者结局的影响[20, 24]。本系统综述旨在通过综合关于POCUS对诊断细化、额外临床相关发现识别、患者管理、下游影像学检查利用、住院时间和患者为中心结局影响的证据，评估其在内科病房中的诊断和临床影响。与此前的系统综述相比，本综述通过纳入近期发表的研究并扩展评估结局范围，提供了现有证据的更新综合。除诊断细化和患者管理外，本综述还总结了关于额外临床相关发现、下游影像学检查利用、患者为中心结局以及日常内科病房实践中医疗资源影响的证据。这些互补的结局领域提供了对POCUS当代角色的更全面评估，并扩展了此前综述中总结的证据[16, 19]。研究结果表明，床旁超声的主要贡献之一在于改善初始患者评估期间的诊断确定性。对心脏功能、肺部异常、胸膜病变和血管内容量状态的即时评估提供了临床相关信息，补充了病史采集和体格检查，特别是在诊断不确定性常见的心肺表现患者中。POCUS并非仅作为确认性检查，而是似乎促进工作诊断的早期细化并支持更明智的临床推理[21]。另一个重要观察是，床旁超声经常识别出在常规检查中最初未怀疑的临床相关异常。这些发现扩展了体格检查的诊断能力，并提供了可能影响后续检查和治疗决策的客观信息。这些观察强化了POCUS作为补充性影像学检查方式的角色，它增强了床旁评估，同时保持了在需要额外解剖特征描述时进行综合放射学评估的需求[22]。影像学发现与床旁管理的紧密整合是POCUS的另一个重要优势。与常规影像学检查路径不同，床旁超声允许图像采集、解读和临床行动在同一患者接触中发生。诊断信息的即时可用性可能解释了在纳入研究中观察到的一致患者管理调整，并支持POCUS作为内科实践中支持临床决策的实用工具[23]。数项研究还表明，早期床旁影像学检查可能通过增加临床医生对初始评估的信心来减少对额外诊断检查的依赖。尽管POCUS不应取代全面的放射学检查，但其整合到既定诊断路径中可能促进高级影像学检查的更选择性使用，并有助于更高效的医疗资源利用。POCUS对更广泛临床结局的影响仍不太明确。住院时间由众多患者相关和组织因素决定，这些因素超出了诊断影像学检查的范围，这可能解释了研究间观察到的变异性。同样，死亡率很少作为主要结局评估，限制了关于生存获益的结论。因此，当前证据表明，POCUS的最大价值在于改善诊断效率、促进及时治疗决策以及增强患者体验，而非直接影响死亡率。在解读这些发现时应考虑若干局限性。首先，大多数纳入研究为观察性，限制了因果推断并增加了选择偏倚和残余混杂的风险。其次，在操作者专业水平、检查方案、患者人群和结局定义方面存在显著异质性，阻碍了定量荟萃分析并限制了研究间的直接比较。第三，POCUS培训、能力评估和实施策略的变异性可能影响了报告的诊断和临床结局。最后，包括死亡率和患者为中心测量在内的若干结局仅在有限数量的研究中评估，限制了这些终点结论的强度和普遍性。尽管存在这些局限性，但现有证据的总体一致性表明，当在适当的培训和质量保证框架内实施时，POCUS可能是日常内科实践的一个有价值辅助手段。未来使用标准化影像学方案和临床相关结局测量的多中心前瞻性研究，对于更好地定义其在医疗资源利用、成本效益和患者结局方面的长期影响是必要的。此类证据将有助于确立床旁超声在当代诊断路径中的最佳角色，同时支持其整合到日常住院护理中[24]。
结论：床旁超声似乎是内科病房床旁评估的一个有价值辅助手段。现有证据表明，将其整合到日常临床实践中与更早的诊断明确、更知情的管理决策以及在特定临床环境中减少对额外影像学检查的依赖相关。然而，由于当前证据主要来自观察性研究，这些发现应谨慎解读。需要更大规模、使用标准化影像学方案和临床相关结局测量的前瞻性多中心研究，以进一步定义POCUS对患者结局、医疗资源利用和成本效益的影响。
