协同镇痛：超声引导下持续肩胛上神经阻滞联合口服加巴喷丁治疗冻结肩疼痛

《Egyptian Rheumatology and Rehabilitation》：Synergistic analgesia: ultrasound-guided continuous suprascapular nerve block combined with oral gabapentin in managing frozen shoulder pain

　　

摘要
引言 粘连性关节囊炎（adhesive capsulitis）是一种疼痛且致残的肩部疾病，其特征为主动和被动活动进行性受限。尽管肩胛上神经阻滞（suprascapular nerve block, SSNB）广泛用于疼痛控制，但增强和延长其镇痛效果的最佳策略仍在研究中。本研究旨在评估在超声引导下持续肩胛上神经阻滞（continuous ultrasound-guided suprascapular nerve block）基础上加用口服加巴喷丁（gabapentin）对改善冻结肩患者疼痛缓解、关节活动范围及患者满意度的有效性。
方法 在这项前瞻性随机临床试验中，研究人员将40例对保守治疗无反应的单侧粘连性关节囊炎患者分配至两个等量组。对照组仅接受超声引导下持续肩胛上神经阻滞，而加巴喷丁组接受相同干预联合口服加巴喷丁300 mg每日一次。疼痛强度采用视觉模拟量表（Visual Analog Scale, VAS）在静息和运动时进行评估，肩关节活动范围使用量角器（goniometer）在操作前、操作后1小时及每周测量，共随访6周。
结果 加巴喷丁组在静息和主动运动时的VAS从第1周至第6周均显著低于对照组。此外，加巴喷丁组的被动和主动活动范围从第1周至第6周均显著大于对照组。加巴喷丁组的患者满意度显著更高。
结论 在持续肩胛上神经阻滞基础上加用口服加巴喷丁可提供增强且持久的疼痛缓解，改善功能结局，并提高患者满意度。这种联合方法可能成为治疗难治性冻结肩并支持康复的更有效策略。

**论文解读：超声引导下持续肩胛上神经阻滞联合口服加巴喷丁治疗冻结肩疼痛的协同镇痛研究**

**研究背景**
冻结肩（frozen shoulder），医学上称为粘连性关节囊炎（adhesive capsulitis），是一种常见且致残的肩关节疾病，影响约2%–5%的普通人群，尤其好发于中年个体。该病以逐渐加重的肩部疼痛和主动、被动活动范围（range of motion, ROM）进行性受限为特征，通常分为冰冻期、冻结期和解冻期三个阶段，病程可持续数月甚至两年以上。尽管对冻结肩病理生理机制的理解有所进展，但最有效的治疗方式仍存在争议。现有干预措施包括非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）、抗神经病理性疼痛药物、神经阻滞、阿片类药物、关节内皮质类固醇注射、物理治疗、麻醉下手法松解等。

肩胛上神经阻滞（suprascapular nerve block, SSNB）已被证实是一种安全有效的肩部疼痛管理技术，尤其适用于慢性肩关节病变如肩袖损伤、类风湿关节炎、钙化性肌腱炎、恶性肿瘤及粘连性关节囊炎。SSNB通过阻滞肩胛上神经（该神经提供肩关节约70%的感觉支配）来缓解疼痛。近年来，超声引导下持续肩胛上神经阻滞（continuous ultrasound-guided SSNB）通过置入导管实现持续镇痛，但如何进一步优化和延长其镇痛效果仍为研究热点。加巴喷丁（gabapentin）是一种γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid, GABA）的结构类似物，但其镇痛作用并非通过GABA受体，而是通过与电压门控钙通道（voltage-gated calcium channels, VGCCs）的α2δ亚基结合，调节钙内流并减少兴奋性神经递质释放，从而抑制中枢敏化（central sensitization）。

基于上述背景，研究人员提出假设：将口服加巴喷丁与持续SSNB联合使用，可能通过同时作用于外周伤害性传导（通过神经阻滞）和中枢敏化（通过加巴喷丁）而实现协同镇痛，从而改善冻结肩患者的疼痛控制、功能恢复和满意度。该研究旨在评估这一联合策略的有效性，并发表于《Egyptian Rheumatology and Rehabilitation》。

**技术方法概述**
本研究为前瞻性随机对照临床试验，样本来自Zagazig University Hospitals的疼痛管理科和风湿病康复门诊。纳入40例单侧冻结肩患者（年龄21–60岁，BMI≥30，保守治疗3个月无效），随机分为两组：对照组（CG，n=20）仅接受超声引导下持续肩胛上神经阻滞（置入导管，每12小时经导管注射0.25%布比卡因10 mL，持续5天）；加巴喷丁组（GG，n=20）接受相同神经阻滞联合口服加巴喷丁300 mg每日一次（睡前服用）。主要技术方法：采用SonoSite M-Turbo超声系统（高频6–13 MHz线性探头）在B模式下引导穿刺，以18G Tuohy针在平面内技术接近肩胛上切迹，注射2%利多卡因确认神经周围扩散后，注入40 mg甲泼尼龙与5 mL 0.5%布比卡因的混合液，随后置入导管并固定。评估指标包括：疼痛强度（视觉模拟量表VAS，0–10分，静息和运动时）、肩关节主动和被动活动范围（量角器测量，包括外旋、外展、内旋）、患者满意度（10 cm水平线，分为优秀8–10、良好6–7.9、一般4–5.9、差<4），以及抢救药物使用（双氯芬酸钠75 mg IM）。随访时间为操作前、操作后1小时、导管留置期间每日、拔管后每周一次，共6周。

**研究结果**
**人口学特征与分组均衡性**
两组在年龄（GG平均31.12±2.71岁 vs. CG 31.15±2.61岁，p=0.937）、性别分布（p=0.197）和阻滞侧别（p=0.337）方面无统计学差异，表明基线可比，结果差异归因于干预而非人口学变异。

**疼痛强度（VAS）**
研究发现，加巴喷丁组在静息和主动运动时的VAS评分从第1周至第6周均显著低于对照组（p<0.05）。具体而言，静息时第2周（p=0.005）和第3周（p=0.006）差异显著，运动时各时间点均表现出高度显著差异。这表明加巴喷丁的加入增强了持续SSNB的镇痛效果，并提供了更持久的疼痛缓解。

**关节活动范围（ROM）**
主动外旋方面，两组间无统计学差异（p>0.001）。但主动外展在GG组从第1周至第6周均显著优于CG组（p<0.001）。主动内旋和被动内旋在GG组也显著优于CG组，尤其在1小时和2周时差异高度显著（p<0.001），1周和4周时差异显著（p=0.003和p=0.007）。被动外展方面，GG组从第1周至第6周显著优于CG组（p<0.001）。被动外旋两组间无显著差异。这些结果表明，联合治疗在改善多数关键运动维度的活动范围方面优于单纯神经阻滞，尤其在外展和内旋方面。

**患者满意度**
加巴喷丁组100%的患者报告“优秀”满意度，而对照组100%报告“一般”满意度，差异具有高度统计学意义（p<0.001）。这反映了联合治疗带来的患者感知获益显著更高。

**其他观察**
加巴喷丁组抢救药物（双氯芬酸钠）的使用需求显著减少，进一步支持其镇痛增效作用。两组均未报告严重并发症（如气胸、感觉异常、头晕、嗜睡等），表明联合治疗安全性良好。

**讨论与结论**
讨论部分概括了本研究的主要发现：联合口服加巴喷丁与持续SSNB在冻结肩患者中提供了更优的疼痛控制、更大的活动范围改善和更高的患者满意度。研究人员指出，这一结果与加巴喷丁通过抑制中枢敏化、增强外周神经阻滞的协同作用一致。既往研究（如B?rglum等）也支持超声引导下SSNB的有效性，但本研究通过重复给药（持续导管）和超声引导的精确定位，克服了单次注射或盲法阻滞的局限性。讨论还强调了疼痛管理对物理治疗依从性的重要性，以及联合治疗在加速功能恢复中的潜力。

**研究结论**（翻译自原文Conclusion部分）：
持续肩胛上神经阻滞联合口服加巴喷丁的联合方法，通过区域麻醉靶向外周伤害性通路，并通过加巴喷丁抑制中枢敏化，似乎提供了一种更全面的疼痛管理策略。该方法可能促进患者更好地参与康复计划，并可能加速功能恢复。基于这些发现，将口服加巴喷丁与持续肩胛上神经阻滞整合，可被视为冻结肩患者（尤其对常规治疗抵抗者）的一种有价值且有效的治疗选择。建议开展更大样本量、更长随访期的进一步研究以确认这些结果并优化治疗方案。