《Journal of Perinatology》：Targeted neonatal echocardiography-guided management of high flow cerebral vascular malformations: Impact of a multidisciplinary neurohemodynamics team
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摘要背景与目的高流量脑血管畸形（HFCVM）是罕见且危及生命的异常，导致严重的新生儿心肺功能受损。靶向新生儿超声心动图（TNE）能够进行详细的血流动力学评估，以指导稳定化和栓塞时机。研究人员评估了一种多学科、TNE引导的方案，以优化个体化治疗并缩短分流时间。方
摘要背景与目的高流量脑血管畸形（HFCVM）是罕见且危及生命的异常，导致严重的新生儿心肺功能受损。靶向新生儿超声心动图（TNE）能够进行详细的血流动力学评估，以指导稳定化和栓塞时机。研究人员评估了一种多学科、TNE引导的方案，以优化个体化治疗并缩短分流时间。方法单中心病例系列，纳入5例入住四级新生儿重症监护病房（NICU）的HFCVM新生儿（2022年6月至2025年6月）。该方案包括连续TNE用于产前诊断、栓塞前/后护理以及术中监测。TNE对心血管表型进行分类，指导栓塞时机，并监测心脏功能。结果采用该方案管理了5例HFCVM新生儿。每位新生儿的中位栓塞次数为2次（2.0-2.5）。4例患者表现为血流介导的生理学，伴有高心输出量和动脉导管依赖性全身灌注。4例患者存活至出院。1例患者发生致命性颅内出血。结论一种生理学驱动的、TNE引导的新生儿HFCVM管理方法是可行的，并支持个体化血流动力学管理和分期栓塞。前瞻性多中心验证是必要的。
高流量脑血管畸形（HFCVM）是一组罕见但危及生命的颅内血管异常，包括盖伦静脉动脉瘤畸形（VGAM）和硬脑膜/软脑膜动静脉瘘（AVF）及动静脉畸形（AVM）。这些病变形成低阻力分流，导致新生儿期出现严重的心肺功能损害，如心脏功能障碍、低氧性呼吸衰竭、肺动脉高压（PH）和全身灌注受损。如果不及时识别和干预，早期死亡率极高。尽管既往研究显示医疗稳定联合及时血管内栓塞可改善生存，但关于干预时机和分期决策仍存在争议，且常基于不完整的生理学数据。靶向新生儿超声心动图（TNE）能够详细评估血流动力学表型，为个体化治疗提供依据，但目前缺乏系统性的临床方案。为此，研究人员开展了一项单中心病例系列研究，旨在评估一种多学科、TNE引导的协议对HFCVM新生儿的管理效果，以优化个体化治疗并缩短分流时间，最终改善预后。该论文发表在《Journal of Perinatology》。
研究人员在2022年6月至2025年6月期间，从一家具备24小时小儿神经介入能力的四级新生儿重症监护病房（NICU）连续纳入5例确诊HFCVM的新生儿（包括脉络膜型或壁型VGAM、软脑膜AVF或高流量AVM）。主要关键技术方法包括：1）靶向新生儿超声心动图（TNE）用于血流动力学评估和心血管表型分类（分为流动介导型PH、阻力介导型PH和孤立性右心室功能障碍）；2）连续多模态监测（包括近红外光谱NIRS、脑电图EEG、有创血压监测及动脉导管前后血氧饱和度）；3）多学科团队协作（涵盖产科、母胎医学、新生儿科、新生儿血流动力学、新生儿神经重症、神经外科及神经介入外科）；4）分期血管内栓塞策略，术中TNE实时监测左心室（LV）收缩功能、心输出量和全身灌注，以指导每次栓塞的范围；5）术后早期使用米力农降低后负荷，并基于TNE结果调整剂量。所有患者均按照协议进行产前评估、稳定化、术中监测和术后管理。
研究结果通过连续TNE监测和临床评估得出以下关键发现：
整体临床数据：5例HFCVM新生儿接受了该方案管理。中位栓塞次数为2次（范围2.0-2.5）。4例患者表现为流动介导型PH，伴有高心输出量和动脉导管依赖性全身灌注。4例患者存活至出院，1例患者因致命性颅内出血死亡。
病例1：足月男婴，出生后出现灌注不良、发绀和响亮杂音。TNE初始确认流动介导型超系统PH伴假性缩窄生理和大的右向左动脉导管未闭（PDA）。MRI显示脉络膜型VGAM。通过静脉注射前列腺素E1（PGE1）维持动脉导管开放，分期栓塞后PH改善，但后期出现阻力介导型PH，需要吸入一氧化氮（iNO）和米力农。第三次栓塞后血流动力学显著改善，出院后口服西地那非、依那普利和左乙拉西坦。1岁时第四次栓塞后停用血管活性药物，长期随访仅有轻度左下肢肌张力增高。
病例2：足月男婴，出生后第2天出现呼吸急促。TNE显示超系统流动介导型PH（RVSp ≥93mmHg + RAp），伴反常室间隔扁平化和双心室心输出量升高。MRI显示脉络膜型VGAM伴中度脑室扩大。使用PGE1维持动脉导管开放，出生后第6天栓塞后PH明显改善，但因肺炎和复发性PH于出生后第18天进行第二次栓塞，术后PH缓解。出院后1年第三次栓塞，发育里程碑符合年龄，无神经功能缺损。
病例3：产前怀疑后颅窝病变的早产女婴，出生后稳定于持续气道正压通气（CPAP）。MRI显示硬脑膜窦畸形。早期TNE正常，但第二周出现主动脉弓舒张期血流反转、左心扩张和毛细血管后PH（RVSp 50mmHg + RAp）。抗凝治疗因临床恶化停用，随后出现全身性高血压和双心室功能障碍。出生后第21天栓塞后，TNE确认LV功能和前向血流恢复，PH缓解。但出现进行性脑室扩大，需行脑室腹腔分流术，后因新发脑白质梗死和LV功能障碍接受第二次栓塞，术后出现严重LV功能障碍，经米力农和依那普利治疗后稳定。出院时需胃造口管喂养，1岁时存在运动和视觉发育迟缓。
病例4：产前诊断VGAM的足月男婴，出生后TNE显示超系统流动介导型PH伴假性缩窄生理、高心输出量和降主动脉血流反转。出生后第4天进行栓塞，术后出现全身性高血压，使用米力农治疗。但流动介导型PH持续，于出生后第13天第二次栓塞，术后TNE提示LV功能轻度降低，米力农加量。栓塞后2小时患儿突发低血压，继发于大量颅内出血，虽行紧急双额去骨瓣减压术，但出现弥漫性缺氧性脑损伤和难治性癫痫发作，最终放弃治疗。
病例5：足月男婴，出生后立即需要呼吸支持，乳酸酸中毒，胸片显示心脏扩大，怀疑先天性心脏病。TNE显示阻力介导型PH伴中度双向PDA和RV扩张。静脉注射多巴胺后灌注改善，PH缓解。出生后第8天出现全身性高血压和轻度LV功能障碍伴毛细血管后PH，影像显示弥漫性脑血管痉挛和静脉窦缩小，提示AVM快速退化。使用米力农后血压和LV功能恢复正常。因血流动力学稳定且AVM缩小，未进行栓塞，出生后第25天出院。9个月时发育正常，仅轻度脑室扩大。
讨论部分指出，HFCVM的血流动力学表型并非静态，而是随时间动态演变，需要连续TNE评估。流动介导型PH是最常见表型，其特征为高心输出量和动脉导管依赖性全身灌注，治疗需维持动脉导管右向左分流并避免不当使用肺血管扩张剂。阻力介导型PH表现为高肺血管阻力（PVR）导致低心输出量，需精确滴定肺血管扩张剂。孤立性RV功能障碍需正性肌力支持。术中及术后TNE监测可实时评估LV功能，指导栓塞程度以预防后负荷骤增导致的急性心室衰竭，与术后心脏综合征（PLCS）病理生理相似。早期使用米力农降低后负荷可改善预后。该多学科协作方案有助于实现个体化治疗。研究结论是：HFCVM的管理需要细致且个体化的方法。研究人员的经验强调了连续TNE引导的个体化药物治疗和谨慎选择干预时机对于优化结局的重要性。多学科协调对于优化这一高危人群的结局至关重要。
