《Discover Public Health》：Assessing the zero dose reduction operational plan strategy and its effects on immunization performance in priority local government areas in Nigeria a mixed methods implementation design
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背景：零剂量操作计划（Z-DROP）在尼日利亚18个州的100个地方政府区域（LGAs）实施，针对0–23月龄零剂量儿童数量最多的地区。本研究旨在描述Z-DROP的开发与部署，识别其实施的障碍与促进因素，并评估其对免疫接种效果的影响。方法：采用混合方法实施设计
背景：零剂量操作计划（Z-DROP）在尼日利亚18个州的100个地方政府区域（LGAs）实施，针对0–23月龄零剂量儿童数量最多的地区。本研究旨在描述Z-DROP的开发与部署，识别其实施的障碍与促进因素，并评估其对免疫接种效果的影响。方法：采用混合方法实施设计。演绎主题分析（deductive thematic analysis）利用二手数据描述Z-DROP开发及关键实施因素。定量分析采用配对样本t检验（paired sample t-test），比较实施前与实施期间0–11月龄和12–23月龄儿童接种五价疫苗第一剂（Penta1）、五价疫苗第三剂（Penta3）及麻疹含疫苗第一剂（MCV1）的平均差异。结果：结果显示，与实施前相比，实施期间12–23月龄儿童接种Penta1（t(100) = -5.88, p < .001）和MCV1（t(100) = -3.98, p < .001）有统计学显著增加；但0–11月龄儿童MCV1接种未见显著改善（t(100) = -1.30, p = .10）。关键促进因素包括应用识别、覆盖、衡量、监测和倡导（IRMMA）框架，使用免疫接种绩效指标识别零剂量和免疫不足人群，以及各级项目管理人员和利益相关者的积极参与。主要障碍包括人力和资金不足、某些地区不安全、难以触及城市贫民和贫民窟人群，以及部分社区的疫苗犹豫或拒绝。结论：综上所述，研究人员观察到免疫覆盖率有所提高，尤其是在较大儿童（12–23月龄）中；但触及更小婴儿方面仍存在差距，凸显需要加强策略以应对资源限制、可及性挑战和社区阻力，从而实现更广泛的免疫公平。
**论文解读：基于混合方法实施设计的尼日利亚优先地方政府区域零剂量减少操作计划策略及其对免疫接种效果的影响**
**研究背景与问题**
尼日利亚是全球零剂量儿童（zero-dose children，指0–23月龄从未接种任何常规免疫抗原的儿童）数量最多的国家，估计超过220万，占全球总数的16%。尽管近年来12–23月龄儿童五价疫苗第一剂（Penta1）覆盖率提升至70%，但仍低于国家80%的目标。医疗服务和可及性的持续不平等是导致零剂量儿童数量居高不下的主要障碍，尤其是在农村、城市贫民和冲突地区。为应对这一挑战，尼日利亚国家初级卫生保健发展局（NPHCDA）通过国家紧急常规免疫协调中心（NERICC），与来自100个优先地方政府区域（LGAs）的免疫管理人员合作，于2023年7月开发了零剂量减少操作计划（Z-DROP）。该工具旨在通过识别、覆盖、监测、衡量和倡导（IRMMA）框架，指导免疫管理人员和服务提供者针对高零剂量社区制定因地制宜的干预措施。本研究旨在描述Z-DROP的开发与部署过程，枚举其实施的障碍与促进因素，并评估其对优先LGA免疫接种效果的影响（实施期为2024年7月至2025年6月）。论文发表于《Discover Public Health》。
**主要技术方法**
研究人员采用混合方法实施设计，结合定性与定量分析。定性部分通过演绎主题分析（deductive thematic analysis），基于IRMMA框架（识别、覆盖、监测、衡量、倡导）对二手数据（包括国家零剂量减少方案、Z-DROP部署报告、绩效评估会议记录等）进行分析，描述Z-DROP的开发流程、关键实施因素及障碍/促进因素。定量部分使用配对样本t检验（paired sample t-test），比较实施前（2023年7月至2024年6月）与实施期间（2024年7月至2025年6月）100个优先LGA中0–11月龄和12–23月龄儿童接种Penta1、Penta3和MCV1的均值差异。数据来源于地区健康信息系统2.0版（DHIS 2.0），样本覆盖100个优先LGA，分布于尼日利亚18个州（北中部4州8个LGA、东北部5州28个LGA、西北部7州61个LGA、西南部2州3个LGA）。
**研究结果**
**1. 识别（Identify）**
通过三角测量Penta1、Penta3覆盖率、麻疹首剂覆盖率、麻疹暴发、循环疫苗衍生脊髓灰质炎病毒2型（cVPV2）暴发、LQAS通过/失败等指标，采用数学模型识别出100个高零剂量LGA。随后，各LGA利用区级优先排序表（WPS）和定居点优先排序表（SPS）进一步细化，基于0–23月龄零剂量儿童数量、安全状况、疫苗可预防疾病（VPDs）暴发等数据，确定优先区级和定居点，确保资源精准投放至最需要的人群。
**2. 覆盖（Reach）**
在优先区级和定居点，区级免疫管理人员、区级协调员及服务提供者共同制定针对性的、有成本核算的活动计划，包括加强规划与协调、扩大外展和流动接种、提供后勤/交通、开展需求促进沟通活动以及强化监督监测。活动涵盖免疫系统五大领域：领导与协调、服务提供、疫苗与物流、需求生成与参与、数据管理。
**3. 监测（Monitor）**
Z-DROP模板内置监测模块，包含指标、目标、数据来源、活动频率和预期里程碑。区级免疫管理人员和区级协调员利用该模块跟踪活动执行进度，确保及时调整策略。
**4. 衡量（Measure）**
通过月度州级会议和季度国家级评审会议，评估活动执行比例与里程碑达成情况。各州和LGA汇报覆盖率、挑战、最佳实践，并针对停滞或下降的LGA召开专题会议，分享经验、调整干预策略，并设定行动点，由NERICC跟踪执行。
**5. 倡导（Advocate）**
NERICC领导层在国家及州级开展倡导活动，确保关键利益相关者充分了解零剂量问题并支持Z-DROP实施。每两个月向州级领导团队进行倡导，争取更多资源。
**6. Z-DROP对接种覆盖率的影响**
定量分析显示，实施期间12–23月龄儿童接种Penta1（平均1,319人 vs 480人）、Penta3（1,279人 vs 336人）和MCV1（1,539人 vs 438人）的均值较实施前显著增加（配对t检验p均<.001）。0–11月龄儿童MCV1接种均值增加（15,359人 vs 14,756人），但未达到统计显著性（t(100) = -1.30, p = .10）。然而，0–11月龄儿童Penta1和Penta3接种均值在实施期间下降（Penta1: 18,290人 vs 19,060人，t(100) = 3.17, p<.001；Penta3: 17,074人 vs 17,806人，t(100) = 2.74, p<.001）。总体而言，实施期间0–11月龄儿童Penta1接种减少77,067人，Penta3减少73,273人；而12–23月龄儿童Penta1增加83,947人，Penta3增加94,272人，MCV1增加110,084人；0–11月龄MCV1增加60,351人。
**7. 障碍与促进因素**
通过主题分析，障碍包括：人力资源不足与错配（导致部分卫生服务中断）、缺乏专项免疫资金、地区不安全（绑架、土匪、社区冲突）、地理障碍（城市贫民/贫民窟难以触及）、疫苗犹豫与拒绝。促进因素包括：全球免疫议程2030（IA2030）和国家政策支持、各级领导力与协调、Z-DROP与基本卫生保健服务（如BHCPF、IMPACT项目）的整合。
**讨论与结论**
讨论部分指出，Z-DROP的实施主要改善了12–23月龄儿童的接种覆盖率，但未能有效覆盖0–11月龄婴儿，尤其是Penta1和Penta3接种出现下降。这可能与资源分配、活动设计偏重较大儿童等因素有关，但本研究未探讨其原因。研究认为，Z-DROP的积极效果可能源于以下因素：基于IRMMA框架的精准定位、数据驱动的优先排序、多级利益相关者的协作参与、有成本核算的针对性活动以及持续评估与反馈机制。促进因素如服务整合、全球承诺和领导支持为实施提供了基础。障碍则凸显了人力资源、资金安全、社区可及性和疫苗犹豫等复杂挑战，并建议通过季度调查补充行政数据、加强人力资源能力建设等措施完善策略。
研究结论翻译如下：
研究人员描述了Z-DROP方法的开发、部署过程，枚举了其实施的障碍与促进因素，并分析了其对尼日利亚100个优先LGA免疫接种效果的影响。总体而言，实施期间较实施前，12–23月龄儿童接种Penta1、Penta3和MCV1分别增加了83,947人、94,272人和110,084人；0–11月龄儿童MCV1接种增加了60,351人。然而，0–11月龄儿童Penta1和Penta3接种分别减少了77,067人和73,273人。这表明，在100个优先LGA中，实施期间更多12–23月龄儿童获得了Penta1、Penta3和MCV2疫苗，但除MCV1外，0–11月龄儿童接种人数反而减少。综上所述，研究人员观察到免疫覆盖率有所提高，尤其是在较大儿童（12–23月龄）中；但触及更小婴儿方面仍存在差距，凸显需要加强策略以应对资源限制、可及性挑战和社区阻力，从而实现更广泛的免疫公平。
